取得希望面積（保留地について）借地希望面積（換地について）

(仮）三田福島地区土地区画整理事業地区進出意向申出書
提出日平成27年　月　日
受付日平成27年　月　日
事業者名
所在地
希望業種
進出を希望する概ねの位置を図示
して下さい。
進
希望位置
出（複数個所も可
能です）
意
向
概
要
希望面積
事業後の区画は未定です。右図は
現状に事業区域界のみを表してい
ます。事業協力者の希望面積を参
考にしながら区画を決定します。
新三田駅
取得希望面積（保留地について）　㎡
借地希望面積（換　地について）　㎡
合計　㎡
その他
その他
（会社概要、実績など）
部署
連担当者氏名
絡電話番号
先ＦＡＸ番号
電子メール
添付資料等
北
有　無
国
道
１
７
６
号

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