振替新株予約権行使請求取次依頼書 ※各口座管理機関（証券会社等）によって、手続きが異なる（電子的方法、コールセンター等）可能性がございますので、まずはお客様自身で、取引先の口座管理機関（証券会社等）までお問合せください。 ※新株予約権の行使をご希望される場合は、以下、太枠内にご記入の上、お届出印をご捺印後、各口座管理機関（証券会社等）宛にご提出ください。なお、本件の株主名簿管理人（発行要項記載の行使請求受付場所）である三菱ＵＦＪ信託銀行株式会社では直接受付けておりませんので、同社宛にご送付はしないでください。 ※新株予約権発行要項記載の権利行使期間の最終日（平成 27 年 4 月 10 日（金））は、口座管理機関（証券会社等）による手続の最終日であり、お客様につきましては、その前営業日である平成 27 年 4 月 9 日（木）（日程は証券会社によって異なる可能性がございます。）までに、権利行使を行わない場合（口座管理機関（証券会社等）にて本書面の受理並びに行使請求に係る払込金振込の二点が確認出来ない場合）は、新株予約権は失権し、無価値となりますのでご注意ください。御中 ※お客様の新株予約権が記載されている口座管理機関（証券会社等）名（本書面の提出先）をご記入ください。＜日本国内居住株主（本件新株予約権者を含む）の確認＞私は日本国内に居住する株主（本件新株予約権者を含む）であり、平成 27 年２月３日開催の、サイバーステップ株式会社臨時株主総会が決議した第 23 回新株予約権発行要項第９項に記載の当該新株予約権の行使についての制限がなされる外国居住株主（本件新株予約権者を含む）には該当いたしません。（当該外国居住株主（本件新株予約権者を含む）に該当する場合には、本書面に基づく予約権行使手続きは無効となることに同意いたします。） ※上記内容を確認の上、四角内にチェック「✔」をお願い致します。チェックが無い場合には、原則として本書面の受付が出来なくなりますのでご注意ください。 ※「外国居住株主」とは、①日本国以外の国又は地域の居住者又は②サイバーステップ株式会社株主又は新株予約権の取得者が日本国外の経済活動を行っている等の理由により、本新株予約権の割当てを受け又は本新株予約権を行使した結果が外国で生じたものとみなされる可能性がある者をいいます。 ※お客様が「外国居住株主」に該当しており、新株予約権の行使請求取次をご希望される場合、並びに「外国居住株主」に該当するか否か判断出来ない場合につきましては、まずはサイバーステップ株式会社（0120－74－6633）宛にお問合せください。同社にて行使請求取次の可否を判断させて頂き、別途行使請求の取次方法についてご案内させて頂きます。＜お客様情報＞依頼日平成 27 年月口座管理機関（証券会社等）へのお届印日フリガナご氏名・名称フリガナご住所〒□□□-□□□□ ご連絡先（平日の昼間にご連絡可能な電話番号をご記入ください。）電話（自宅・会社等） ― ― 携帯電話 ― ― 加入者口座コード私が所有する下記の振替新株予約権につき、貴社に対し、その新株予約権の行使請求の取次を依頼します。＜行使請求を行う新株予約権の明細＞銘柄コード銘柄名：サイバーステップ株式会社お申込の予約権個数億３８１０９万個 ※お申込可能な予約権個数につきましては、新株予約権割当のお知らせに記載の通りです。詳しくは、お取引先の口座管理機関（証券会社等）宛にお問合せください。行使請求に係る払込金支払日（支払い予定日）平成 27 年月行使請求に係る払込金額億日万円 ※払込金額につきましては、お申込の予約権個数に、５８５円を乗じた金額となります。詳しくは、お取引先の口座管理機関（証券会社等）宛にお問合せください。社用欄営業店情報機構加入者コード機構加入者名部支店名扱い者お客様取扱情報本書面受理日平成年月加入者口座コードお客様払込金確認日日平成年月日お客様の口座番号払込取扱場所への払込日兼機構への取次請求依頼日平成年月日