記 別記 第１号様式 入 例 申請受付期間内で、提出 した日を記入してください。 捨印 年 月 日 法人全部事項証明書と 東 京 都 知 事 殿 同一内容を記入してくだ さい。 所 在 地 名 称 代 表 者 印 実印 平成２７年度製造業防災対策事業 「支援申請書」 製造業防災対策事業実施要綱第４条第２項の規定に基づき、下記のとおり提出します。 記 任意の事業名を記入してください。 １ 事業名 「 ○○工場の耐震診断 」 ２ 実施期間 平成２７年１０月１５日 から 平成２８年 ２月２６日 まで ・ ３ 27 年 8 月から平成 28 年 2 月末日までの期間で、第 2 事業に要する経費 １，５００，０００ 第１回目の募集期間にご提出いただく場合は、平成 回目の募集期間にご提出いただく場合は、平成 27 年 10 月中旬から平成 28 年 2 月末日までの期間で、事業 円 の実施を予定している期間を記入してください。 ・ 評定書の取得及び全ての補助対象経費の処理（契約 ～支払）が終了する期間を設定してください。 ４ 添付書類 （１）事業計画書 ・見積書の金額を記入 ア 事業者の概要（別紙１） ・複数事業の実施を予定している場合、各事業の見 イ 建築物の概要（別紙２） 積書の合計額を記入してください。 ウ 事業継続計画（ＢＣＰ）の策定・取組状況（別紙３） ・「別紙６ 資金計画」の合計額と一致 エ 事業内容（別紙４） オ 実施計画（スケジュール） （別紙５） カ 資金計画（別紙６） （２）製造業防災対策事業実施要綱実施細目別表２に掲げる書類 （３）その他必要な書類 別紙１ 事業者の概要 法人全部事項証明書と同一 内容を記入してください。 １．事業者の概要 （中小企業用） ふりがな ○○かぶしきかいしゃ 名称 ○○株式会社 本社 所在地 〒○○○－○○○○ ○○区○○町○－○－○ ＵＲＬ http：//ｗｗｗ ○○○○○○○○○○○○ 事務 担当者 ふりがな ○○○○ ○○○○ 氏名 ○○ ○○ 所在地 〒○○○－○○○○ ○○区○○町○－○－○ 部署 ○○部 ○○課 電話 ○○－○○○○－○○○○ ＦＡＸ アドレス ○○○○＠○○○○ 設立年月日 (○年○月現在) ○○ ○○ 役職 ○○－○○○○－○○○○ ○，○○○万円 総数 総数 役員数 常勤 ○人 非常勤 ○人 計 ○人 従業員数 正社員 ○人 パート ○人 計 ○人 名 ○○人 称 所在地 ○○事業所 ○○区○○ ○－○－○ ○○工場 ○○市○○ ○－○－○ 業種 ○○業 主な生産・ 取扱品目 事業概要 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ 事業所 補助金・助成金名 補助・助成 実績 ○○○○ 昭和○○年 ○○月 ○○日 資本金 従業員数 （役職）○○○○ 代表者 氏名 ○○○○○○○○ ○○○○○○○○ 補助金・助成金名 補助金・助成金 名 補助金・ 助成金名 ○○○○事業 ○○○，○○○円 国 ２５年度 ○○○○事業 ○○○，○○○円 都 ２６年度 法人全部事項証明書と同一内 容を記入してください。 （中小企業団体用） ふりがな ○○きょうどうくみあい 代表者 氏名 名称 ○○協同組合 本所 所在地 〒○○○－○○○○ ○○区○○町○－○－○ ＵＲＬ http：//ｗｗｗ ○○○○○○○○○○○○ 事務 担当者 ふりがな ○○○○ ○○○○ 氏名 ○○ ○○ 所在地 〒○○○－○○○○ ○○区○○町○－○－○ 部署 ○○部 ○○課 電話 ○○－○○○○－○○○○ ＦＡＸ アドレス ○○○○＠○○○○ 設立年月日 （役職）○○○○ ○○ ○○ 役職 ○○○○ ○○－○○○○－○○○○ 昭和○○年 ○○月 ○○日 出資総額 ○，○○○万円 組合員（会員） ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ の資格 地区 （定款・規約の規定） ○○○○○○○○○○○○○○○○○ 組合員（会員） 数 ( ○ 年 ○ 月 都内 ○○企業 他県 ○○企業 総数 ○○企業 ○○企業 総数 ○○企業 現在) 規模別組合員 （会員）数 (○年○月現在) 中小 企業 ○○企業 名 事業所 そ の 他 称 所在地 ○○事業所 ○○区○○ ○－○－○ ○○工場 ○○市○○ ○－○－○ 業種 ○○業 主な生産・ 取扱品目 事業概要 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ 補助金・助成金名 補助・助成 実績 ○○○○事業 ○○○○事業 ○○○○○○○○ 補助・助成金額 補助・助成主体 ○○○，○○○ 国 円 ○○○，○○○ 都 円 実施年度 ２５年度 ２６年度 ２．役員・株主名簿 申請書の提出日にしてください。 ※枠内に書ききれない場合は「別紙１参照」などとし、別紙（様式は自由）で説明してくださ い。 平成２７年 ○月○○日現在 役員・株主 （注 1） 氏 名 役員・株主 役職等 （注 2） 現 住 所 持ち株数 （株） 持ち株 比率 （％） 出資額 (円) ○○ ○○ 代表 取締役 東京都○○区 ○○ ○株 ○％ ○○円 ○○ ○○ 専務 取締役 東京都○○区 ○○ ○株 ○％ ○○円 ○○ ○○ 取締役 工場長 東京都○○区 ○○ 監査役 東京都○○区 ○○ 役員・株主 役員・株主 役員・株主 役員・株主 ○○ ○○ る場合、資本金・ 従業員数（注 3） 監査役も記載してください。 ○％ ○株 ○○円 株主が大企業の場合、資本金と従 業員数を記入してください。 役員・株主 ○○ ○○ ○○ ○○ 大企業に該当す 外注先 会社社長・ 代表者知人 東京都○○区 ○○ ○株 ○％ ○○円 資本金○○円 従業員○名 東京都○○区 ○○ ○株 ○％ ○○円 ○○株 １００ ○○○○円 役員・株主 その他○名 (注記)履歴事項全部証明書又は確定申告書別表２の提出時 と本記載内容が異なる場合のみ⇒理由： 平成２７年４月１日付けでの役員変更 合 計 （注 1）いずれか又は両方に○ （注 2）役員の場合は役職を記入し、役員以外の株主は、当社との関係（外注先等）と職業(個 人の場合)を記入してください。 （注 3）株主が大企業に該当する場合は、資本金、職員数を記入してください。役員が大企業 の役員又は職員を兼務している場合は、大企業の企業名、資本金、職員数を記入してください。 現状の役員又は株主が「履歴事項全部 欄が不足する場合は、①行を追加するか、②「その他○ 証明書」又は「確定申告書 別表二」と 名」として最終行に記載してください。②の場合、別途株 異なる場合、内容が異なる理由を記載し 主名簿（全株主分）の写しを提出してください。 てください。 別紙２ 建築物の概要 ※複数の建築物を申請する場合、適宜表を追加の上、建築物ごとに作成してください。 建築物が都内に所在していることがわかる書類と一致 １．建築物の概要 名称 所在地 ○○工場 建築年月日がわかる書類と一致 ○○市○○ ○－○－○ 昭和○○年○○月○○日 建築年月日 建築確認済証 年月日 昭和○○年○○月○○日 用途 （該当に○） ○ 階数 地 床面積 建築確認済証と一致 工場 上 延べ床面積 ○階 建築全部事項証明書等の内容と一致 事務所 ○ 階 構造 ○○○○造 地 下 ○ 階 ○○㎡ ○○㎡ ○階 ○○㎡ ※ありの場合、危険物の種類、危険物施設の設置状況等を記載してください。 危険物の 取扱い ・当該建築物における作業内容等を具体的に記入してください。 事業の特徴 ・製造業に分類される業種以外の企業について、製造業に分類される企業との 取引状況を具体的に記入してください。 立地の特徴 建築物が立地する周辺地域の状況・環境について記入してください。 ２．専門機関による評定状況 （耐震診断） 評定者※１ （耐震設計） 評定者※２ 機関名称 ・「募集案内」P.3「※３専門機関」のう ○○○○○○○○協会 ち、いずれかを記入してください。 ・専門機関が発行する評定書の日 評定年月日 機関名称 評定年月日 平成○○年○○月○○日 付を記入してください。 ○○○○○○○○協会 平成○○年○○月○○日 ※１ 「耐震設計事業」若しくは「耐震補強事業」を申請する場合、記入してください。 ※２ 「耐震補強事業」を申請する場合、記入してください。 ３．生産施設に付帯する設備の概要 ※記入欄が足りない場合は、適宜追加して、記述してください。 生産施設の名称 数量 設置年月日 耐震箇所 年 月 日 年 月 日 １ ２ 建物の基礎、壁、柱等地震、振動若しくは衝撃を支える部分に接合され るダクト・配管類等生産施設に付帯する設備を耐震化する場合に記入して ３ 年 月 日 ４ 年 月 日 ５ 年 月 日 ください。 別紙３ 事業継続計画（ＢＣＰ）の策定・取組状況 １．事業継続計画（ＢＣＰ）の策定に当たって活用した中小企業支援事業 年 度 支援事業名 平成２６年度 ○○○○事業 担当部署名 ○○部○○課○○係 行政機関等の名称 ○○○○○ 連絡先 TEL ○○ ( ○○○○ )○○○○ ※行政機関等の発行する支援決定通知等、行政機関等の支援を受けたことを証明する書類があれば、 申請書に添付してご提出ください。 ※行政機関等に連絡し、支援に関して確認することがあります。 ２．事業継続計画（ＢＣＰ）の取組状況 ※各項目について、できるだけ具体的に記述してください。 ※記入欄が足りない場合は、適宜追加して、記述してください。 （１）事業継続計画（ＢＣＰ）の基本方針 事業継続計画（ＢＣＰ）の策定及び運用の目的、策定したＢＣＰの概要、 要点、運用体制等を記入してください。 （２）これまでに実施した対策 ※どのように実施したかなど明確に記載してください。 事業継続計画（ＢＣＰ）に明記された対策のうち、既に実施した対策の取 組状況を具体的に記入してください。 （３）今後取り組みを予定している対策 ※実施に向けた活動状況など明確に記載してください。 事業継続計画（ＢＣＰ）に明記された対策のうち、これから実施を予定して いる対策について、実施時期、進捗状況等を具体的に記入してください。 （４）今後の課題・問題点 ※対策の実施に向け、懸念される内容を記載してください。 既に取り組んだ対策又は今後取り組みを予定している対策に対する課 題・問題点、見直し内容等を記入してください。 別紙４ 事業内容 ※各項目について、できるだけ具体的に記述してください。 ※記入欄が足りない場合は、適宜追加して、記述してください。 １．事業区分（該当に○） ○ ア 耐震診断事業 イ 耐震設計事業 ウ 耐震補強事業 「支援申請書」かがみにある 「事業名」と一致 ２．事業概要 事業名 ○○工場の耐震診断 （１）事業の必要性 ※老朽化の現状、事業を行うことが求められている理由等を記載してください。 建築物の危険性、事業継続及び地域の実情における緊急性等について記入して ください。 （２）事業内容 ※事業区分毎に、どのような方法で、どれ位の規模で実施するのか等について記載してくださ い。 （３）課題・問題点 ※事業実施に向け、懸念される内容を記載してください。 （４）期待される効果 ※事業を実施することで、どういったメリットが生まれるかを記載してください。 ①事業活動基盤の強化 耐震化を実施することにより、どの程度事業活動が維持、向上されるか等を、記入し てください。 ②ＢＣＰの実効性の向上 耐震化に取り組むことにより、どの程度事業継続が確立され、また、他の対策と相乗 的な効果が見込まれるか等を、記入してください。 ③地域への貢献及び近隣住民への安全性確保 耐震化を実施することにより、周辺地域の防災力の向上や、地域防災への貢献等 が、どの程度確保されるか等を、記入してください。 （５）実施期間 事業区分 期 間 ア 耐震診断事業 平成○○年○○月○○日 ～ 平成○○年○○月○○日 イ 耐震設計事業 平成○○年○○月○○日 ～ 平成○○年○○月○○日 ウ 耐震補強事業 平成○○年○○月○○日 ～ 平成○○年○○月○○日 別紙５ 実施計画（スケジュール） 作業項目 ○月 ○月 ○月 ○月 ○月 ○月 ○○○○○ ○○○○○ ○○○○○ 「支援申請書」かがみにある「実施期間」内における各作業のス ケジュールを記入してください。 ※ 作業項目の欄に事業内容を記入し、その実施期間を横の棒線で示してください。 ※ 記入欄が足りない場合は、適宜追加して記入してください。 備 考 別紙６ 資金計画 １．事業区分別経費 事業区分 ア 耐震診断事業 （単位：円） ・見積書の金額を記入してくださ 金 い。 額 ・下記「２ ．事業区分別経費別明 ○○○○○○ 細」の小計額若しくは合計額と一 致 イ 耐震設計事業 ウ 耐震補強事業 ○○○○○○ 合計 ２．事業区分別経費別明細 事 業 区 分 ア 経費名称 単 価 規模 金 額 耐震診断事業 ○○○○○○ ○○○○ ○○ ○○○○ ○○○○○○ ○○○○ ○○ ○○○○ ○○○○○○ ○○○○ ○○ ○○○○ 小 イ （単位：円） ○○○○○○ 計 耐震設計事業 見積書に記載された内訳を、事業区分ごとに記 入してください。 小 ウ 耐震補強事業 小 合 ※ 計 計 計 記入欄が足りない場合は、適宜追加して記入してください。 ○○○○○○ 備考 ３．資金調達計画 区分 自己資金 資金調達金額 資金の調達先 ○○○○○○ 備考（進捗 状況等） 手配済み 内訳 銀行借入金 ○○○○○ ○○銀行 要折衝 役員借入金 ○○○○ ○○○○ 交渉中 その他 合計 ※ ○○○○○○ 助成金は最後に交付されます。 「資金調達計画」には助成金が交付されるまでの資金調達方法を記入してく ださい。 ※ 経費の合計と、資金調達額の合計が一致するように記載してください。 上記「１． 事業区分別経費 」の合 計額と一致
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