様式１ ドライバー等安全運転教育訓練助成申込書 福岡県トラック協会長 殿 申込年月日 平成 年 月 日 １．中部トラック総合研修センター ２．埼玉県トラック総合教育センター 研修施設 ３．安全運転中央研修所 ４．クレフィール湖東 ５．ドライビングアカデミーＯＮＧＡ ６．ドライビングアカデミー北海道 種別 １．ドライバー研修（乗務員課程） ２．安全運転管理者研修（管理者課程） 第 1 希望 研修コード ＿ ＿ ＿ 平成 年 月 日～ 月 日 第 2 希望 研修コード ＿ ＿ ＿ 平成 年 月 日～ 月 日 日程等 ※1 泊 2 日研修を希望の方は、申込む前に個別に研修施設と日程を調整して下 さい。 会社名 支店・営業所名 G マーク認定番号 （当該の場合のみ 記入） ※G マーク認定証（写し）を添付して下さい。 〒（ － ） 会社所在地 電話番号 申込責任者 （ ） ＦＡＸ番号 役職 （ ） 氏名 印 所属事業所名（営業所） 受講者 氏名 〒（ 生年月日 昭和・平成 － ） 緊急連絡先 年 （ 月 日 ） 受講者自宅 研修受講料 助成額 前泊 （助成対象外） 備考 研修受講料 円 助成額 円 （受講料の７割、G マーク認定事業所は受講料の全額助成。 ） する 送迎希望 ・ しない 後泊 （助成対象外） ※安全運転中央研修所は不可 する ・ しない する ・ しない （中部研修センター・クレフィール湖東のみ） （注意事項） ① 該当する番号及び項目を○で囲み、太線内をもれなく記入してください。 ② 日程の第 1 希望・第 2 希望は、同施設、同種の研修で、日程のみ違う研修を記入し てください。 （1 泊 2 日研修の場合、希望コードを記入する必要はありません。） ③ 申込は、ＦＡＸでのみ受付します。それ以外は受付できません。 ④ 提出先 （公社）福岡県トラック協会 業務一課 FAX ０９２（４５１）７９６４
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