新規指定申請提出書類一覧 【居宅療養管理指導（みなし再申請）】 ※ □欄に✔を入れ、添付して下さい ※ 太字の書類は、各様式を使用して下さい。 ※ 記載の仕方については「記入例」を参照して下さい。 □欄 提出書類 様式 □ 指定居宅サービス事業所指定申請書 【第 1 号様式】 □ 指定居宅療養管理指導事業所の指定に係る 記載事項 【付表 5】 □ 病院の許可証、診療所の使用許可証または届 出等の写し、薬局の開設許可証の写し □ 運営規程（料金表含む） □ 利用者からの苦情を処理するために講ずる 措置の概要 備考 ｢従業者の職種・員数｣は、｢従 業者の勤務体制及び勤務形態一 覧表｣の員数と一致させて下さい 【参考様式 6】 ※介護予防の指定を受けな □ 法人代表者等誓約書 【参考様式10-3】 い場合は→【参考様式 10-1】 を提出して下さい ※介護予防のみの指定を受 ける場合は→【参考様式 10-2】を提出して下さい 担当者連絡先 提出いただいた申請書類に記載された内容等について問い合わせをする際の担当者名と連絡先を 記入して下さい。 事 業 所 名 担 当 者 名 連 絡 先 (電 話) (ＦＡＸ)
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