水戸啓明高等学校 平成 28 年度 教育実習申請書 受付日 平成 年 月 日 （平成 27 年 4 月現在） ふ り が な 氏 名 〒 現 住 所 電話： （連絡先） 携帯電話： メールアドレス： ＠ 〒 実習中の住所 電話 高校卒業年月 平成 年 月 卒業 コース 大学・大学院 在 学 校 等 学部・課程・研究科・専攻 学科・課程・専攻 年次 専攻の内容・ 研究テーマ等 実習希望期間 実習希望教科 取得予定免許状 （種類・教科） 週間 教科 中学校 科目 高校 教職への 第一希望 確約（ その他（高校･大学での課外活動・趣味・特技・海外留学経験・資格等） 高校卒業時の担任 先生 できる・できない ） ◎「私が教師を目指す理由」または「高校教育への思い」など、自由に作文してください。 教科・科目 係受付印 氏名 教科主任印 受理 ・ 不受理
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