＝ 支 部 集 団 健 診 申 込 書 会 場 検査日 申込締切 烏山区民センター ５月３１日(日) ５月 ７日(木)〆切 世田谷支部会館 ６月１４日(日) ５月２１日(木)〆切 ６月１４日の支部会館では、託児所（子供の一時預かり） を開設いたします。小さなお子様がいらっしゃるご夫婦も 揃って健康診断を受診いただけます。 対象：1 歳～小学校就学前 時間：9 時～12 時 分会 〒 ＝ 支 部 土建国保の加入者は 本人・家族とも 基本健診は無料!! 必ず保険証の番号を 記入してください。 群 国保番号 91-18- - TEL - - 住所 ふりがな 分会確認印 支部確認印 氏 名 生年月日（年齢） 年 月 日（ 歳） 年 月 日（ 歳） 性 別 男 ・ 女 男 ・ 女 土建国保 加入 ・ 未加入 加入 ・ 未加入 会場 検査日 □ 烏山区民センター □ 烏山区民センター ５月３１日（日） ⇒午前のみ ５月３１日（日） ⇒午前のみ □ 世田谷支部会館 □ 世田谷支部会館 ６月１４日（日）⇒□午前／□午後 ６月１４日（日）⇒□午前／□午後 ＜基本検査＞ ★検査料は申込時にお支払いください 土建国保 加 入 （本人・家族） 無料です!! 組合のみ加入 ¥3,500 × 名 ￥ 組合未加入 ¥12,000 × 名 ￥ ＜オプション検査＞ ★オプション検査だけの受診はできません。必ず基本検査とあわせてお申し込みください。 ★希望のオプション検査の項目にチェックを入れて、申込時に検査料をお支払いください。 大腸がん （便潜血） □ □ ¥1,000 × 名 ￥ 胃がん （ＡＢＣ検査） □ □ ¥3,800 × 名 ￥ 腹部超音波 （エコー） □（午前のみ） □（午前のみ） ¥3,000 × 名 ￥ 肝炎検査 （血液） □ □ ¥1,700 × 名 ￥ 有機溶剤 （1項目） □ □ ¥3,000 × 名 ￥ じん肺健診 □ □ ¥2,000 × 名 ￥ 前立腺 （ＰＳＡ） □ □ ¥1,500 × 名 ￥ 子宮がん （血液C-125） □ □ ¥3,300 × 名 ￥ 乳がん （エコー） □（午前のみ） □（午前のみ） ¥3,500 × 名 ￥ 合計 ￥ ■土建国保加入者の基本健診は無料ですが、２日前までに連絡無きキャンセルは、キャンセル料 1,000 円が発生します。 ■土建国保加入者の基本健診のみの申し込みはファックスでも受付できます。 FAX 03-3413-3021 提 出 用
© Copyright 2024 ExpyDoc
![サイズ、価格の詳細[PDF 159KB]](http://s1.expydoc.com/store/data/007820063_1-7ba0733b05070d033f3b22f2db63fd25-250x500.png)
