だい き もと じん か ん ご し かいご ふ く し し 第8期ＥＰＡに基づくｲﾝﾄﾞﾈｼｱ人看護師・介護福祉士 こうほしゃ たい に ほ ん ご よ び きょういく じ ぎ ょ う 候補者に対する日本語予備教育事業 (2014 年～2015 年) に ほ ん ご こ う し お う ぼ よ う し 日本語講師 応募用紙 （201 年 月 日） 男 名 前 ・ (アルファベットで記入) 女 写真貼付欄 ニックネーム （裏に氏名を記入） 19 生年月日 年 月 日（ 歳 ※2015 年 3 月 10 日現在 ） （３ヶ月以内に 〔住 所〕 撮影のもの） 現 住 所 〔T E L〕 〔F A X〕 〔E-mail〕 （連絡可能な電話番号） 希望するクラスレベル (中級、初中級、初級のいずれかを記入) 第 1 希望 ： 第 2 希望 ： 第 3 希望 ： (※第 2 希望、第 3 希望がない場合は記入しないでください。) 勤務可能曜日 (可能な日時に○を記入) 月 ※C 職(非常勤勤務)を希望する者は必ず記入すること 火 水 木 金 土 6 期(2012 年 12 月 ～2013 年 6 月) 7 期(2013 年 11 月 ～2014 年 5 月) 午前 午後 過去の EPA 予備教育での教授経験 (参加した期に○を記入。なければ空欄。) 1 期(2008 年 8 月 ～2009 年 1 月) 2 期(2009 年 11 月 ～2010 年 1 月) 3 期(2010 年 6 月～8 月) その他 ※日本での EPA 研修での教授経験等あればここに記入（ 日本語能力に関する資格 (JLPT・BJT 等) 年 月合格 年 月合格 年 月合格 4期 (2011 年 3 月～6 月) 5 期(2011 年 10 月～ 2012 年 4 月) ） （新しい順に明記すること。 ） 主な日本滞在歴 主な滞在地 期 間 主な用務 年 月 ～ 年 月（ ヶ月） 観光 留学・研修 仕事 その他 年 月 ～ 年 月（ ヶ月） 観光 留学・研修 仕事 その他 年 月 ～ 年 月（ ヶ月） 観光 留学・研修 仕事 その他 学 歴 （新しい順に明記すること。） 年 月 入 学 大学 学部 学科 〔主専攻〕 年 月 卒 業 〔副専攻〕 〔卒業論文名・内容〕 年 月 入 学 大学院 〔研究科・専攻名〕 年 月 卒 在 学 中（ 業 年 月卒業見込） 〔学位論文名・内容〕 主な日本語教育の経験（新しい順に明記すること。 ） 期 年 月～ 年 （ 年 月～ 月～ （ 年 月～ （ 年 月～ （ 年 月～ 年 月～ ヵ月） 月 ヵ月） 月 ヵ月） 月 年 年 （ 月 年 年 （ ヵ月） 年 年 常勤/非常勤 月 年 年 名 ヵ月） 年 年 関 （学校名等） 月 年 年 （ 年 機 間（年数・月数） ヵ月） 月 年 ヵ月） 日本語教育以外の職歴（新しい順に明記すること） 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 名前： 指導時間／週 主な使用教科書
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