年
月
日
北 海 道 労 働 金 庫
理事長
髙柳 薫
殿
「２０１５年度
北海道ろうきんＮＰＯ自動寄付制度」申請書
当団体および役員は反社会的勢力に該当しないことを確約の上申請します。
1
（ふりがな）
印
団体名
所在地
〒
－
ＴＥＬ
（
）
ＦＡＸ
（
）
ＵＲＬ
代表者
2
設立
＊初回申込時のみ
連絡責任者
法人設立登記日
（西暦）
年
月
日
任意団体設立日
（西暦）
年
月
日
記 入
3
具体的活動内容
＊３００字程度にま
とめて下さい
＊２回目以降の更新
申請時は前回から
の変更・追加内容
のみ記入
4
会員数
5
今年度収支予算
＊主な内訳をご記
入下さい
（対象地域：
名
収入
①会費
（内訳：
）
支出
①事業費
②助成・補助金
②管理費
③事業収入
③その他
④その他
合計
６
添付書類
合計
① 定款(写) ②登記簿謄本～３ヶ月以内のもの（本制度更新審査時は不要）
③前年度の決算書（貸借対照表・損益計算書）(写)
④事業計画書(写)もしくは事業報告書(写)
⑤収支予算書(写)
⑥ 会報・機関紙・パンフレットもしくはニュースレターなど
※設立初年度の団体は③不要。
※応募書類や団体関係の資料については、本制度の選定審査の際にのみ利用致します。
●ろうきん記入欄
）
別紙２
受付日
受付店
受付者
受付 NO

綿田ゼミ 研究計画表

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