平成 年 月 日 介護保険認定調査員新規研修申込書 練馬区介護保険課 御中 平成２７年度第１回介護保険認定調査員新規研修の受講を申し込みます。 ○ 事業者名 ○ 所在地 ○ 電話番号 ○ ＦＡＸ ○ 担当者名 ○ 参加者 （氏名については漢字、振り仮名に間違いがないようご注意ください） ふ 氏 〒 り が な 名 介護支援専門員登録番号 備 考 １ ２ ３ ４ ※ すでに他の自治体で新規研修を受講された方で、今回の受講を希望される方は、 備考欄にその旨をご記入ください。なお、修了証は交付されませんので、ご了承 ください。
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