一時預かり保育 ご利用について ○利用目的：お買物、会合、行事、通院等ニーズに合わせてご利用可能です。 ○営業時間：平日（月～金）、土曜日 ８時～１８時（基本開園時間）※延長あり 日曜日・祝日・夏期休暇期間・年末年始は休園となります。 ○対象年齢：０才児（生後５７日後）～３才児（幼稚園入園前）※原則 保 平 育 料 金 会員（登録制） 一 般 日 ８：００～１８：００ ６００円／３０分 ７５０円／３０分 土曜日 ８：００～１８：００ ６５０円／３０分 ８００円／３０分 ７：３０～８：００ ７００円／３０分 ８５０円／３０分 １８：００～１９：００ ７００円／３０分 ８５０円／３０分 １０，０００円 ０円 基本開園時間外（平日、土曜日） 会費（初回申込み時のみ） 会員特典：①保育料金割引 ②兄弟姉妹割引（２人目以降の料金を５０％割引） ③料金お支払方法を月〆払い（現金・振込み）で可能 ○その他 ※お子様の健康状態が不良の場合（体温３７℃以上等）お預かりはできません。 ※ご利用時間は、１時間以上となります。 （以降、３０分単位でご利用頂けます） ※同時間帯で定員１５名になり次第、ご遠慮いただく場合があります。 ※ご予約：お電話、ＨＰ内メールフォームでのご予約をお願い致します。 当日お申込も承りますが、定員オーバーの際はご遠慮いただく場合があります。 キャンセル受付：電話でのみの受付となります。（開園時間８時〜１８時の間） キャンセル料金については以下の通り、ご請求させて頂きます。 ・ご利用日前日の１８時までにご連絡頂いた場合は、キャンセル料金は無料です。 ・前日１８時以降、また当日キャンセルの場合は、 （予約時間×時間料金）の５０％のキャンセル料金を頂きます。 ※下記の時間帯にお預けになる場合は、食事等（給食）のご提供もできます。 （事前予約制、有料 ※前日１６時迄）尚、お弁当、離乳食ご持参でも構いません。 ・昼 食：１０：３０～１１：００・１４：００～１４：３０（０才児） １２：００～１３：００（１才児〜）（幼児食＠４２０円、離乳食＠４００円） ・おやつ：１５：００～１５：３０（１才児〜）（おやつ＠無料です） ※乳児のお子さまは、粉ミルク・紙おむつ・お着替えを、幼児は、お着替えをご持参頂きます ようお願いします。園でもご用意しておりますが、別途料金となります。 （粉ミルク１００円／１日、紙おむつ１００円／１枚） ※お帰り時、お預かり中のご様子を記入した｢保育レポート｣をお渡しします。 ◎ご利用に際して ※①一時預かり保育申込書②一時預かり保育当日受付表③健康調査票④一時預かり保育同意書 にご記入・ご捺印頂き、ご本人確認書類（保険証、免許証等）を拝見、コピーさせて頂きます。 （初回ご利用時には、上記必要書類ご記入等の時間もあり、当日は、ご予約頂いているお時間 より３０分程お早めにご来園お願いします） ※お迎え時間が予定時間より３０分以上変更になる場合には、必ずご連絡をお願いします。 お支払いは、お帰りの際に、精算書をご確認のうえ、現金でのお支払をお願いします。 会員は、月保育同様の毎月１５日〆でのお支払（現金払い・口座振込）も相談可能です。 ① ※太枠内ご記入下さい（№ 平成 年 月 一時預かり保育 ） 申込書・当日受付表 日 （ ： ） お子様氏名 （ ～ 才 ： お預かり（予定） ケ月） 保護者氏名 本日の緊急連絡先：（電話 ― ― ） ◇本日のお子様のご様子について： ① 体 調： 良好 ② 排 便： 無 ・ ・ 普通 ・ やや悪い（ ） 有 （ 硬 ・ 普 ・ 軟 ・ ゆる ） ： 頃 おむつ → 有 ・ 無 （トレーニングパンツ ・ 布パンツ）を使用 ③ ミルク（持ち込みの方のみご記入） ： ミルクのみ ・ 食後のミルク ・ １回目 時 分頃に（ ）ｃｃ 授乳願います ２回目 時 分頃に（ ）ｃｃ 授乳願います おやつ時 ④ その他：（健康調査票の内容変更も含め、保育者に伝えたいことがありましたらお願いします。） 保育中の様子について（保育リポート）： ※保育者が記入します（記入者 ○排泄：おむつ 無 ・ 有 （トレーニング中も含む） ① おしっこ 回 ② 便 回 （ 硬 ・ 普 ・ 軟 ・ ゆる ） ○食事：無 ・ 有 → 幼 ・ 離（ 初 ・ 中 ・ 後 ・ 完 ）＋ ミルク 無 ・ 有 （ （メニュー） （量）全部 ・ ２／３ ・ １／２ ・ １／３ ・ １／４ ・ 食べない ○ミルクのみ： 無 ・ 有 （ ： ／ ｃｃ） ○おやつ：無 ・ 有 → メニュー （ ○昼寝： 無 ・ 有 （ ： ～ ） ： ／ ｃｃ） ） ： ）○体調：良・悪 ○保育中の様子 （ご利用精算書） ご利用日 開始時間 お迎え時間 利用時間 計 月 時 日（ ） 基本料金 分 時 分 時間 分 会員 平日３０分 土曜３０分 延長３０分 600 円 650 円 700 円 時間 時間 時間 円 円 円 一般 平日３０分 土曜３０分 延長３０分 他の料金 給食代 離乳食代 ミルク代 おむつ代 その他 750 800 850 420 400 100 100 円 円 円 円 円 円 円 円 時間 時間 時間 食 食 日 枚 式 小 計 消費税 ＴＯＴＡＬ 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 ② 受付：平成 年 お子さま氏名： （ふりがな） 項 目 月 日（ 健康調査票 ） （呼び名： 才児 ）生年月日：平成 チ ェ ッ ク 内 容 年 月 （1）排泄について ①おむつ： 無 ・ 有 ・トレーニング中（おまる・補助便座 ・ トレーニングパンツ） ②おしっこ： 時間に １回位 ③便 ： 日に 回 （ 軟 ・ 正常 ・ 硬 ） ④出る前後のサイン： （おしっこ： ） （うんち ： ） （2）食事について ①食事： 離乳食（初、中、後、完了） ・ 幼児食 ＋ 食後のミルク ・ 牛乳 ｃｃ ②授乳（ミルク、母乳）： 時間おき １回に飲む量 ｃｃ ③飲食してはいけないもの： （アレルギー関係、医師から止められているものなど） 無 有 →（ ） ④苦手な食べ物： （3）昼寝について ①家での習慣 毎日・時々 している（ 回／ 時 ～ していない ②寝つき寝起きはどうか （ 良い ・ 悪い ） 悪い場合、どう対処しているか （ ③家での寝かせ方 一人で寝る・添い寝・抱っこやおんぶ・その他（ 日 時頃） ） ） （4）病歴など ①薬について 無・服用中（病名： 薬品名： ） ②特異体質 ： 特になし てんかん ・ けいれん ・ ぜんそく・ アトピー・ 脱臼 ・ アレルギー ・ その他（ ） （5）その他 ①好きな遊び 室内 →( ) 屋外 →( ) ②人見知りをするか： する ・ しない ③他施設に預けたこと ある ・ ない その時の様子 （ ） ④着替え： ひとりでできる ・ 補助が必要 ・ 全くできない ⑤平熱： ℃ ～ ℃位 （6）特記事項 ご要望やお知らせいた だく事などがありまし たらご記入ください ※保育ルームすまいるご利用時、保護者さまよりお子さまの体調について上記の健康調査票記載漏れ （アレルギー、てんかん、その他重病など）があった場合、事故に関しては一切責任を負いかねます。 また、お預かり中のケガにつきましては、賠償責任保険の適用範囲内での補償となりますので あらかじめご了承ください。 一時預かり保育 会員入会申込書 保育ルームすまいる 御中 平成 年 月 日 私は、貴園の一時預かり保育ご利用についての内容を承諾のうえ、会員入会を申し込みます。 ふりがな お子さま氏名 生年月日 平成 年 月 日 才 男 ・ 女 ふりがな 保護者さま氏名 印 〒 現 住 所 ＴＥＬ （ ） （ ） （ ） 勤務先名： 父勤務先 〒 ＴＥＬ 勤務先名： 母勤務先 〒 ＴＥＬ 主 治 医 ＴＥＬ 〒 上記以外の ＴＥＬ 緊急連絡先 〒 ＴＥＬ 父 携帯 TEL 番号 母 （ ） （ ） （ ）
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