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平成 27 年度市政モニター応募（申込）用紙
平成
氏
名
性
別
ふりがな
27
年
生年月日
日
年
齢
明治・大正・昭和・平成・西暦
年
○現住所
〒
☎
小美玉市
○職業
月
月
－
日
歳
－
番地
（現在の職業（業種）に○をご記入ください。
）
ア．農林業
イ．建設業
オ．電気・ガス・水道業
ク．不動産業
シ．主婦
ウ．製造業
カ．運輸・通信業
ケ．サービス業
ス．自由業
エ．小売・卸売業
セ．学生
キ．金融・保険業
コ．会社員
サ．団体職員
ソ．無職
タ．その他（
）
【下記各項目は、差し支えない範囲でご記入ください】
○職業経験（現在までに携わった業種名と年数をご記入ください）
○地域・団体活動
（団体等の名称と年数をご記入ください）
○モニター経験（国・県・市その他団体のモニター委嘱経験があればご記入ください）
有（名称及び年度
）
無
○市政情報の入手先
（主なものをご記入ください。
）
小美玉市市長公室秘書広聴課
平成 27 年度市政モニター応募（申込）用紙
【記載例】
平成
氏
ふりがな
名
おみたま
小美玉
○現住所
別
堅倉
835
3
月
14
年
日
齢
明治・大正・昭和・平成・西暦
男
太郎
年
生年月日
たろう
〒 319 - 0106
小美玉市
○職業
性
27
52 年 2 月 12 日
☎ 0299
－ 48
37 歳
－ 1111
番地
（現在の職業（業種）に○をご記入ください。
）
ア．農林業
イ．建設業
オ．電気・ガス・水道業
ク．不動産業
シ．主婦
ウ．製造業
カ．運輸・通信業
ケ．サービス業
ス．自由業
エ．小売・卸売業
セ．学生
キ．金融・保険業
コ．会社員
サ．団体職員
ソ．無職
タ．その他（
）
【下記各項目は、差し支えない範囲でご記入ください】
○職業経験（現在までに携わった職種（業種）名と年数をご記入ください）
運輸・通信業：10 年
製造業：6 年
○地域・団体活動（団体等の名称と年数をご記入ください）
消防団：10 年
○モニター経験（国・県・市その他団体のモニター委嘱経験があればご記入ください）
有（名称及び年度
小美玉市市政モニター：平成 20－21 年度
）
無
○市政情報の入手先（主なものをご記入ください。）
広報おみたま、議会広報おみたま
小美玉市市長公室秘書広聴課

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