運輸支局長表彰 項 申請書類記載例 目 様 式 作 成 1.無事故である旨の宣誓書 第４号様式 必須 2.運転者教育の実施に関する宣誓書 第５号様式 必須 上記の教育資料のコピー 必須 第６号様式の２ 3.年間計画表 必須 （既存計画表も可） 上記カリキュラム（計画表に記載されたものも可） 必須 第７号様式 4.運転者教育台帳 （既存教育台帳の 必須 写しも可） 第８号様式 5.運転者教育記録簿 （既存教育記録の 必須 写しも可） 6.デジタル式運行記録計又はドライブレコーダーの装着に関す 第 10 号様式の 2 必須 る宣誓書 7.経営の安定化に関する宣誓書 第 11 号様式の 2 どちらか 必須 8.運転記録証明書の活用についての宣誓書 第 12 号様式 9.直近の認定証のコピー 必須 1 ○無事故である旨の宣誓書（第４号様式） （第４号様式） 無事故である旨の宣誓書 弊社は、平成２４年４月～平成２７年３月までの３年間について、○○運輸支局 管内の営業所において、自動車事故報告規則（昭和２６年運輸省令第１０４号）第 ２条に規定する事故であって、表彰の基準の規定に該当する事故について、第１当 事者又は第１当事者と推定される重大な事故を惹起していないことを報告します。 なお、申請期間より表彰日の間に、上記の重大事故を発生させた場合は、表彰を 辞退させていただきます。 上記について、宣誓いたします。 平成２７年３月１３日 （申請日を記入） （申請期間２月２７日～３月１３日） 北海道運輸局○○運輸支局長 殿 支店長・営業所長名も可 株式会社 社長 無事故の確認について ⇒・表彰日直前の3年間、無事故であるか。 2 山田 北ト協運輸 太郎 代表印 ○運転者教育の実施に関する宣誓書（第５号様式） （第５号様式） 運転者教育の実施について 私ども（株）北ト協運輸本社営業所は、平成２６年度の１年間に別添の資料のと おり事故防止会議などの運転者教育を、年間計画表やカリキュラムに基づいて所属 運転者全員に対して実施しましたので、報告いたします。 平成２７年３月１３日 （申請日を記入） （申請期間２月２７日～３月１３日） 北海道運輸局○○運輸支局長 殿 支店長・営業所長名も可 株式会社 社長 北ト協運輸 山田 （○○営業所長 太郎 山田 代表印 次郎） ドライバー教育の実施について ⇒・ドライバー全員に対するドライバー教育を実施している。 ・ドライバー教育については次のいずれか１つ以上を記入してください。 ａ 事故防止会議を実施している。 ｂ 安全衛生会議を実施している。 ｃ グループによる危険予知訓練又はヒヤリ・ハット活動を実施している。 ｄ 交通事故防止に係るＱＣ活動を実施している。 ｅ 小グループによる安全活動を実施している。 ｆ 交通事故防止等輸送の安全性確保に関する会議又は活動を実施している。 ｇ 上記以外のもので同様の内容の教育を実施している。 ※ 3 ○年間計画表（第６号様式の２（運輸支局長表彰用）） （第６号様式の２） 年間計画表（26年度）事故防止会議 月 ① 告示項目 ② 告示項目以外 備 考 ４月 運転の心構え ５月 適切な運行経路等 ６月 関係法令の遵守すべき事項 危険予知訓練 ７月 危険予測及び回避 ８月 トラックの構造上の特性 ９月 運転者の運転適性に応じた運転 10月 貨物の正しい積載方法 11月 生理・心理的要因への対処方法 12月 過積載の危険性 ヒヤリ・ハット活動 １月 健康管理の重要性 ２月 危険物運搬の留意事項などを記載 ※危険物を扱っていないところは独自の もので構いません。 ３月 株式会社 北ト協運輸○○営業所 印 定期的な実施について ⇒ ａ ２５年度の年間計画表を作成している。 ｂ 教育カリキュラムを作成している。※備考欄にカリキュラムを記載したものも可 ｃ 全員が受講している。 ※運転者教育１１項目 1.運転の心構え 2.適切な運行経路等 3.関係法令の遵守すべ き事項 4.危険の予測及び回避 5.トラックの構造上の特性 6 .運転者の運転適性に応 じた運転 7.貨物の正しい積載方法 8.生理・心理的要因への対処方法 9.過積載の危険 性 10.健康管理の重要性 11.危険物運搬の留意事項などを記載 4 ○運転者教育台帳（第７号様式） （第７号様式） （株）北ト協運輸○○営業所 印 運転者教育台帳 氏 名 雇入年月日 実施年月日 H26.4.10. 鈴 木 H1年 時間 一 4 郎 月 1 日 場所 生 年 月 日 S45年 4 月 30 選任年月日 H1年 7 月 1 指 導 教 9:00～12:00 事務所 運転の心構え 会議室 育 内 容 日 日 実施者 所長、教育 係長 ※５号様式で示した内容を記入してください 5 ○運転者教育記録（第８号様式） （第８号様式） 運転者教育記録 検 運行管理者 補助者 印 印 印 実施年月日 ２６年 時 間 自９：００ 場 所 実 指 施 ４月 ３０日 至１２：００ 本社事務所 者 会議室 所長 田 中 八 郎 印 教育係長 佐 藤 九 郎 印 １．運転の心構え 導 教 育 の 内 容 氏 名 氏 名 野口 一郎 辻本 二郎 森川 三郎 福本 四郎 小宮 五郎 記 運 転 者 氏 名 ※５号様式で示した内容を記入してください 6 事 運転者教育記録簿 参考 (第７．８号様式を取りまとめたもの可) 検 社長 運行管理者 実 施年 月日 印 平成 26 年 4月 1日 00 分 時 間 9 時 00 分 ～ 12 時 場 所 北ト協運輸○○営業所会議室 指 導責 任者 田中 三郎 印 運 行管 理者 千葉 四郎 印 （５号様式で示した内容を記入してください） 1、運転の心構え 指 貨物自動車運送事業は公共的な輸送事業であり、貨物を安全、確実に輸送輸送することが 導 社会的使命であることを認識させるとともに、トラックによる交通事故が社会に与える影響の 教 大きさを理解させる。 育 ２、貨物の正しい積載方法 の 内 容 最近、都内で積荷落下による死傷事故が発生したので、新聞の切抜き及び関係当局からの 事故の記録をもとに積荷のロープがけなどについて実際にロープを使って指導した。 出席者及び欠席者フォローアツプ 出 席 者 名 野口 一郎 辻本 二郎 森川 三郎 福本 四郎 小宮 五郎 後日 受講者 日付 氏名 5月1日 時間 栗原 六郎 9:00 フォロー 日付 アップ 氏名 時間 日付 氏名 時間 (時間も記載) 日付 氏名 時間 日付 氏名 時間 日付 氏名 時間 12:00 ～ ～ ～ ～ ～ ～ 7 ○デジタル式運行記録計又はドライブレコーダーの装着に関する宣誓書 （第１０号様式の２（運輸支局長表彰用）） （第１０号様式の２） デジタル式記録計又はドライブレコーダーの装着について 当該事業所におけるデジタル式運行記録計又はドライブレコーダーの装着については 、平成２７年４月１日現在、以下のとおり配置車両の９０％以上に対して、デジタル式 運行記録計又はドライブレコーダーを装着しています。 その効果については、ドライバー教育に省エネ運転という形で反映させています。 全配置車両数 ２３台（Ａ） 内デジタル式運行記録計装着車両数 ７台（Ｂ） 内ドライブレコーダー装着車両数 ７台（Ｃ） 内デジタコ・ドラレコ併用装置装着車両数 ７台（Ｄ） （（Ｂ）＋（Ｃ）＋（Ｄ））÷（Ａ）≧９０％ 登 録 番 号 デジタル式運行記 ドライブレコーダ デジタコ・ドラレコ併 録計の装着 ーの装着 用装置の装着 札幌○○あ○○－○○ ○○社製○○○○ 札幌○○い○○－○○ ○○社製○○○○ 札幌○○う○○－○○ ○○社製○○○○ 札幌○○か ○○ ○○社製○○○○ 札幌○○き ○○ ○○社製○○○○ 札幌○○く ○○ ○○社製○○○○ 計 ２３台 小計 ７台 小計 ７台 小計 ７台 以上、報告します。 平成２７年３月１３日 （申請日を記入） 北海道運輸局○○運輸支局長 殿 （申請期間２月２７日～３月１３日） 株式会社 北ト協運輸 支店長・営業所長名も可 社長 山田 太郎 代表印 デジタル式運行記録計・ドライブレコーダーの装着について ⇒・表彰予定の事業所の配置車両の９０％以上にデジタル式運行記録計又はドライブレコーダー が装着されていることが必要。 8 ○経営の安定化に関する宣誓書について（第１１号様式の２（運輸支局長表彰用）） （第１１号様式の２） 経営の安定化に関する宣誓書について （例示－１） 弊社は、Ｇマーク取得後の平成１５年より、特定の荷主（（株）北海食品の野菜を 平成１５年～平成２５年の間を毎日運送している）を開拓できたことにより、売上 に大きく貢献 （平成○○年と比べ５％アップした）することにより、当該本社事 業所における経営が安定しました。 （例示－２） 弊社は、Ｇマーク取得後の平成１５年より、Ｇマーク取得を評価する複数の荷主 （（株）北海食品、石狩食品（株）、（株）千歳フーズ）から貨物量増加の依頼を 受けたことにより、当該本社事業所における売上が１５０％向上することができま した。 （例示－３） 弊社は、Ｇマーク取得後の平成１５年より、従来の荷主である（株）北海食品から 更なる信頼を勝ち得ることができました。その結果、それまで横ばいだった貨物の 量がこれを契機として倍の量を得ることができ、当該本社事業所における経営が安 定しました。 以上、報告します。 平成２７年３月１３日 （申請日を記入） 北海道運輸局○○運輸支局長 殿 （申請期間２月２７日～３月１３日） 株式会社 北ト協運輸 支店長・営業所長名も可 社長 山田 太郎 代表印 荷主からの推薦・表彰又は経営の安定化について ⇒・荷主企業から、表彰状、感謝状などがある場合はその写しを貼付してください。 9 ○運転記録証明書の活用についての宣誓書について（第１２号様式） （第１２号様式） 運転記録証明書の活用についての宣誓書 弊社の当該本社事業所においては、平成２６年４月１日～平成２７年３月３１日まで ① の１年間に、選任運転者の３割以上に対して運転記録証明書を取り寄せ、運転者の違反 の管理、個別指導に活用しました。 （平成２５年４月１日～平成２７年３月３１日までの３年間に、選任運転者の全員に対 して同様の活用した場合も含みますので、その場合は、それに応じた記述に変更して ② 下さい。なお、取り寄せている期間が必ずしも同期間と一致しない場合は、できるだ け基準日に近い期間での実施とし、その後も同様の措置を講ずる旨を宣誓書に記載し て下さい。） 以上、報告します。 平成２７年３月１３日 （申請日を記入） 北海道運輸局○○運輸支局長 殿 （申請期間２月２７日～３月１３日） ①、②の該当する方に記載し、 株式会社 北ト協運輸 該当しない方は削除する 社長 山田 太郎 代表印 支店長・営業所長名も可 安全運転の確保について ⇒ a「運転記録証明書」を取り寄せ、個別指導に活用している。 ※運転記録証明書の添付は必要ありません。 10
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