講習希望月 小型車両系建設機械（ 月 整地・運搬・積込み用 及 び 掘 削 用 ※受付№ ）の運転の業務に 係 る 特 別 教 育 受 講 申 込 書 （機体重量3ｔ未満） ※修了証番号 ※交付年月日 （フ リガナ） 受 講 者 氏 本 生年 昭和 月日 平成 名 籍 地 都 道 建災防会員・非会員別 府 県 会 員 〒 現 住 所 電 話 携帯 事 業 所 名 勤 務 先 〒 所 在 地 電 話 講習案内送付先 事 業 所 FAX ・ 自 年 月 日 宅 （注） ※印は申込者において記入しないこと。 平成 年 月 日 申込者氏名 (受講者本人) 建設業労働災害防止協会 宮崎県支部長 殿 ○講習申込書送付先（ＦＡＸ可） 〒880-0805 宮崎市橘通東２丁目９番１９号（宮崎県建設会館４階） 建設業労働災害防止協会 宮崎県支部 TEL ０９８５（２０）８６１０ FAX ０９８５（２０）８５０４ 非 会 員
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