【 記 載 例 】 様式第３０号（別表関係） あて名シールの下に記載して ◆◆◆◆◆ （表面） 産 業 廃 棄 物 の処分実績報告書（平成○○年度） 特別管理産業廃棄物 －中間処分業・最終処分業－ （宛先） 金沢市長 平成○△年 ６月３０日 報告者 住 所 金沢市△△町□□番××号 氏 名 ㈱○○開発 代表取締役 金沢 太郎 （法人にあっては名称及び代表者の氏名） 電話番号 ０７６－×××－△△△△ 金沢市廃棄物の減量化及び適正処理に関する規則第２１条の規定により、平成○○年度の産業廃棄物の処理実績について、次のとおり報告します。 許 可 の 種 類 最終処分業(安定型)､中間処理業(中和・焼却・破砕) 許 可 年 月 日 許 可 番 号 第６０４１××××××号 平成○年×月△日 産業廃棄物・ 委 託 者 （ 排 出 事 業 者 又 は 処 分 業 者 ） 特 別 管 理 産 業 許可番号 氏 名 又 は 名 称 廃棄物の種類 住 所 処分方法 受 託 量 処 ㈱ × × 建 設 がれき類 処 分 処 分 量 分 所 住 所 者 委 託 内 容 売却 自 ○ ○ 建 設 ㈱ がれき類 社 破 砕 １０ｔ 安定型埋立 施 設 委託量 ㈲△△サービス １００ｔ １００ｔ 金沢市○○町☆☆番地 １００ｔ 金沢市◎◎丁目××番○○号 ０ｔ １０ｔ 自 金沢市□□町△△番地× ㈱ × × 工業 木くず 社 最 終 処 ５０ｔ 焼却 分 場 ５ｔ 6041XXXXXX ㈲△△サービス 燃え殻の ５０ｔ 自 金沢市××町△△番地 社 １ 号 焼 却 炉 ㈱ × × 工業 木くず 6041XXXXXX 残 ㈲△△サービス １０ｔ 再 ２ｔ 残 木くずの 金沢市◎◎丁目××番○○号 焼却 6021XXXXXX ㈲クリーン× × ２０ｔ 焼却 ２０ｔ 金沢市△△町××番地 ５ｔ 金沢市◎◎丁目××番○○号 埋立(管理型) １０ｔ 金沢市××町△△番地 廃プラス チック類 託 処 分 後 量 許可番号 氏 名 又 は 名 称 場 １００ｔ 破砕 受 ２ｔ 6041XXXXXX ㈲△△サービス 燃え殻の 再 自 社 ２ 号 焼 却 炉 金沢市◎◎丁目××番○○号 埋立(管理型) （裏面） 処 産業廃棄物・ 委 託 者 （ 排 出 事 業 者 又 は 処 分 業 者 ） 特 別 管 理 産 業 許可番号 氏 名 又 は 名 称 廃棄物の種類 住 所 受 託 量 ㈱ × × 工業 木くず 処 処 分 量 分 託 処 分 後 量 許可番号 氏 名 又 は 名 称 場 １０ｔ 破砕 受 所 住 １０ｔ 所 者 委 託 内 容 ㈱ ○ ○ 産業 廃酸 売却 自 社 破 砕 １０ｍ3 中和 施 設 委託量 ㈲△△サービス １０ｔ 金沢市××町△△番地 １０ｔ 金沢市◎◎丁目××番○○号 １０ｍ3 汚泥 １０ｍ 3 自 金沢市☆☆町△△番地 ㈱ × × 工業 金属 社 中 和 施 ５ｔ 選別 設 ５ｔ 自社施設にて処理 売却 自 ○ ○ 建 設 ㈱ 埋立(管理型) ０．５ｔ ㈲△△サービス ５ｔ 金沢市××町△△番地 石綿含有 産業廃棄物 処分方法 分 社 選 別 １ｔ 安定型埋立 施 設 ５ｔ 金沢市◎◎丁目××番○○号 ０ｔ １ｔ 金沢市□□町△△番地× 自 社 最 終 処 分 場 3 備考 １．この報告書は、平成○○年４月１日から平成○△年３月３１日までに処理した産業廃棄物の量(単位はｔ又はｍ )を記載して６月３０日まで に提出してください。 ２．処分を受託した産業廃棄物に石綿含有産業廃棄物が含まれる場合は、「産業廃棄物・特別管理産業廃棄物の種類」の欄にその旨を、「受託量」、 「処分量」、「処分後量」及び「委託量」の欄にその数量を記入してください。 ３．委託者とは、報告者に処分を委託した者をいい、排出事業者から委託を受ける場合と処分業者から再委託を受ける場合があります。 なお、処分業者から再委託である場合はその空欄に（再）と記載してください。 ４．受託者とは、報告者が処分を委託した者をいい、処分により生じた産業廃棄物の処分を委託した場合にあってはその空欄に（残）と、処分の 再委託の場合は（再）と記載してください。 ５．産業廃棄物の処理施設の処分実績については、処理施設で処分した量を別紙に記入し添付してください。
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