CBR25③ R DFeam Cup ■剛目 催 日 :4月 19日 (日 ) 7月 12日 (日 ) 9月 6日 (日 ) ■開 催 概 要 :HondaCBR250Rを 使用 した年式、モデルチ エンジ (MC)に 関わ らず参加可能な レースです。 住友 ゴムエ 業株式会社 (DUNLOPタ イヤ)よ りご協賛 いただき、エキスパー トクラス優勝者 に CBR250RDreamCup用 の指定タイヤが贈呈 されます。各施設上位ラン キン グ者 には、鈴鹿サーキ ッ トで開催 されます「DUNLOP杯 グランドチヤンピ シッ プ 」の出場権利が与えられます。 オン ■開 催 ク ラ ス :エ キスパー トクラス ・ ) ■参 加 費 用 :一 般 ¥13000 会員 ¥11000(ス ポーツ保険料込み。期日内にお申し込みの方に限ります。 ☆全戦 エ ン トリー割☆ 会員 ¥33000→ ¥300∞ 一般 ¥39000→ ¥35000 ※初戦時 にお支払下 さい。 ■入 場 料 :ピ ッ トクルーは、参加者 と同乗入場者のみ 、入場料無料。(MttE会 員無料 )そ の他の方は協賛によ り、通常入場料 ¥2000の ところ¥1000で ご入場頂 けます。 ■車 両 規 定 : HPよ リ レギュ レー シ ョン (OFFiCIAL WEB)を ご確認下 さい。 ■申 込 方 法 :申 し込み用紙に必要事項を記入 し、誓約書に署名・ 捺印の上、開催 日7日 前 (消 印有効)ま でに、 下記申 し込み先まで申 し込み書と参加費用 を添えて、現金書留・銀行振込 (申 込書 FAX)・ ご持参にてお 申 し込み ください。また、締め切 り後のエ ン トリーは事務手数料 ¥1,00oを 別途徴収 いた します。 エ ン トリー用紙 と費用が揃 つた時点で参加受理 とさせて頂 きます。 振込先 第 四銀行 巻支店 普通 1472987 日本海間瀬サーキ ッ上 手数料は ご負担願 います。 ■主催・ 申込先 :マ ゼオー トスポー ックラブCBR250RDreamCup事 務局 T953-0105 新潟市西蒲区FE5瀬 610 TEL 0256-85-2201 FAX 0256-85-2855 ■ 申込用紙 ) □ 7月 12日 Ｚ 綴 (日 RH + 血液型 生年 月 日 一 Ｔ 緊急 連絡先 携帯 TEL □9月 6日 ) ・ 会員 住所 ライダ ー 情 報 鉦小 氏名 フリガナ (日 Ｅ □4月 19日 Ａ 齢有 Ｍ 参 加 日 (チ ェ ック ) (日 ロ ) ー 年 NO 型 月 日 ( 歳) ・ 非会 員 一 名前 一 TEL 一 チー ム 名 (15字 以内 ) 車両 メー カー名 車両 HONDA 排気量 型式 ゼ ッケン 250cc CBR250R 日 平成 月 誓 約 書 年 つい こつ の て た負傷 、死 亡 、そ 他の事故で私 自身の受 けた損害に 非 私 は、本大会参加 に あた り、関連 して起 難 した り、損害賠償 を要求 しない事 を誓約 いた します。また、万 一 、私が事故 を引き起 こ した場合、事故 に 起 因す る全ての賠償 責任 を負 う事 を誓約 いた します。 この事 は事故が主催者、企画役 員、雇用者 の手違 い、 施設状況に起 因す るものであ つて も変わ りません。尚、誓約 にあた り家族の承諾 を得 て署名、捺印 して い ま す。また、 この 大会開催 中の私 自身、同行者 、及び車両 の写真、映像 な どに関す る著作権 、肖 像権 は、主催 ・ 者が持 ち、第 二者 にその使用 を許可す る ことを許可 します。 大 会主 催 者 (申 御中 込者が申 し込み時、20歳 未満 の場合 )※ 参加者が未成年の場合は、親権者/保 護者実印を捺印の上印鑑証明書添付の事 私 は、以上の内容 を誓約 口承諾 した こ とを条件 に署名、捺印申 し上 げます。また、私は、私 の親権者 (保 護 者 )も 上 記事項 を理解 し、誓約 口承諾 の証 と して、親権者 (保 護者 )の 署名 口実印 の捺 印、そ の実印の印鑑 登録証明書 を添えて提出 いた します。 (印 鑑登録証明書は、発行 日よ り 3ヶ 月以内の ものに限 る) 参 加者署 名 保護者署名 実印
© Copyright 2024 ExpyDoc
