療養病床入院申し込み聞き取り書 ﾌﾘｶﾞﾅ 受付日平成 年 月 日 相談者 （関係 ） フリガナ 患 者 氏 名 生 年 月 日 Ｍ・Ｔ・Ｓ 年 月 １男 ２女 面談予定日 年 月 日 ）才 入院希望日 年 月 日 日生（ 住所 ＴＥＬ 家族住所 ＴＥＬ 現在入院先 病名 病状 診療情報提供書 有・無 入・転院の理由 １家族の介護困難 ２独居 ３他施設への待機 患者の状態 摂食動作 １自立 ２セッティングのみ 食事形態 １常食 ２粥食 移動 １独歩 ２一部介助 ３杖歩行 ３介助 ３ペースト ４流動 寝返り・起き上がり・座位 おむつ使用 ４その他 ４その他 ５経菅（胃瘻 経鼻） ４車椅子 ５ベッド上 １自立 ２一部介助 ３全介助 １有 バルーンカテーテル留置 ２無 １有 ２無 認知 １有 ２無 褥瘡 １有 ２無 麻痺 １有（四肢・ 感染症 １疥癬 ２ ＭＲＳＡ アレルギー １食物（ 片麻痺） ２無 ３無 ）２内服（ ）３注射（ ） 皮膚の状態 介護度 年金 備考 １要支援 ２要介護・１・２・３・４・５ １カ月 約￥ 洗濯・・・・自宅 当院 散髪・・・・家族 当院
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