受付 NO 申込年月日： 第 22 回救助犬認定試験 2015 年 月 日 申込書 ＜試験日:2015 年 3 月 22 日(日曜日)富士見訓練所（埼玉県富士見市大字下南畑字芝原 4183-4）＞ 【血統書名か呼称いずれかを記入；プログラム及び合格証に記載する】 参加犬名 生年月日 犬 種 西暦 年 月 指導手名 日 性別 （西暦 ♂ 年 、 ♀ 月生まれ） 所有者名 所 有 者 住 〒□□□－□□□□ 所 電話番号 (携帯／自宅) （ ） 連絡者名 連 絡 先 Fax 番号(自宅) メールアドレス ◆ (パソコン／携帯) 申込み期限：後日決定 会員はチームリーダーに提出。チームリーダーは事務局に FAX および郵送して下さい。 一般参加者は事務局に直接 FAX してください。 ◆ 費用（￥10,000）は事前に「認定試験受験料として」と明記し、下記口座に郵便振替で送金し て下さい。 特定非営利法人 日本救助犬協会 00110-0-176779 地図 日本救助犬協会：〒164-0001 中野区中野 3-47-13 シグマウエストビル 501 Tel: 03-6304-8787 Fax: 03-6304-8788 e-mail: [email protected] URL: http://www.kinet.or.jp/kyujoken/
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