年 月 日 オリーブデスク室長殿 オリーブデスク修学支援申込書 オリーブデスク修学支援申込書 ふりがな 学籍番号 氏 名 性別 住所 男 〒 ・ 女 先生 アドバイザー( アドバイザー(ゼミ担当 ゼミ担当) 担当) - 電話番号 携帯電話 メールアドレス 緊急連絡先 氏名 障害者手帳など 障害者手帳などの などの有無 (続柄) 有・無 身体( 連絡先 級)・精神( 級)・その他( ) 疾病名 障害、 障害、疾病に 疾病に ついて 現在の 現在の状況 修学上困難 修学上困難と 困難と なること 必要な 必要な支援内容 (今まで受 まで受けてき た配慮を 配慮を含む) 上記のように、支援を申請いたします。 本人署名 ※個人情報は、ご本人の同意がない限り第三者には提供いたしません。 ㊞
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