年
月
日
オリーブデスク室長殿
オリーブデスク修学支援申込書
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ふりがな
学籍番号
氏 名
性別
住所
男
〒
・ 女
先生
アドバイザー（
アドバイザー（ゼミ担当
ゼミ担当）
担当）
-
電話番号
携帯電話
メールアドレス
緊急連絡先
氏名
障害者手帳など
障害者手帳などの
などの有無
（続柄）
有・無 身体(
連絡先
級)・精神(
級)・その他(
)
疾病名
障害、
障害、疾病に
疾病に
ついて
現在の
現在の状況
修学上困難
修学上困難と
困難と
なること
必要な
必要な支援内容
(今まで受
まで受けてき
た配慮を
配慮を含む)
上記のように、支援を申請いたします。
本人署名
※個人情報は、ご本人の同意がない限り第三者には提供いたしません。
㊞

サロンサミットちらし(PDF:877.2 KB)

木の駅プロジェクト視察研修