申込用紙［PDF］ダウンロード

電気通信大学基金
「電気通信大学 × きしゃぽん古本募金」
企画：電気通信大学運営：嵯峨野株式会社
1. 私は、私が所有する書籍等を、きしゃぽん（運営：嵯峨野株式会社）に引き渡し、その売却代金をが受領することを了承します。
電気通信大学
2. なお私は、が本件物品の売却代金を受領することをもって、
電気通信大学
電気通信大学に本件物品の現物寄付をすることが目的ではなく、
寄付行為とするものであることを確認します。
3. 私は、理由を問わず、本件物品の返還、買取相当額の支払いをおよびきしゃぽんに請求しません。
電気通信大学
4. 私は、ときしゃぽんが、本書に記載された私の個人情報をこのプロジェクトと電気通信大学
電気通信大学の活動報告にのみ使用することを了承します。
※
募金額について：査定時に、きしゃぽんから100円を加算し、募金額の合計とします。
※ お値段がつかなかった物品について：教育施設等でリユースまたは適切にリサイクルします。
※ ダンボールが複数になる場合でも、申込用紙は1枚で構いません。
※ 18歳未満の方は、保護者の方にお願いしてお申込みください。
※
皆様からのご寄付を学生支援に最大限活用させて頂くため、誠に勝手ながら、お礼状の送付はこれを割愛させて頂きます。
ご寄付の状況につきましては、随時本学ホームページ、大学ニュース等でご報告させて頂きます。
電気通信大学学長殿
きしゃぽん加算額
□ 【卒業生】
□ 【在学生】
卒業西暦（）年入学西暦（）年学部・研究科（）
学部・研究科（）
□ 【卒業生】のご家族
□ 【在学生】のご家族
フリガナ
フリガナ
卒業生のお名前（）
在学生のお名前（）
卒業西暦（）年
入学西暦（）年
学部・研究科（）
学部・研究科（）
□ 現教職員（ご家族含む） □ 旧教職員（ご家族含む）
□ 一般本学との御関係（） □ 法人・団体名称（）
ご芳名掲載の可否領収証のご希望
可・不可
希望する・希望しない
メッセージ
査定日
対象点数
募金額
点
対象外（量・内容）
備考
きしゃぽん古本募金│嵯峨野株式会社
円
査定担当

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