【様式第３号】 使 項 目 電 気（kwh） 都市ガス（ｍ3） ＬＰガス（ｍ3） 水 道（ｍ3） 灯 油（㍑） ガソリン（㍑） 項 目 電 気（kwh） 都市ガス（ｍ3） ＬＰガス（ｍ3） 水 道（ｍ3） 灯 油（㍑） ガソリン（㍑） 項 目 電 気（kwh） 都市ガス（ｍ3） ＬＰガス（ｍ3） 水 道（ｍ3） 灯 油（㍑） ガソリン（㍑） 項 目 希望する方のみ記入し、提出してください。 尾張旭市家庭版環境ＩＳＯ認定制度 ＣＯ２ 排出係数 ０．３６ ２．１０ ３．００ ０．５８ ２．５０ ２．３０ 合 ＣＯ２ 排出係数 ０．３６ ２．１０ ３．００ ０．５８ ２．５０ ２．３０ 合 ＣＯ２ 排出係数 ０．３６ ２．１０ ３．００ ０．５８ ２．５０ ２．３０ 合 用 ４ 月 ＣＯ２ 使用量 排出量 × ５２０＝１８７．２ × ４０＝ ８４．０ × ＝ × ３０＝ １７．４ × １０＝ ２５．０ × ４５＝１０３．５ 計 ４１７．１ ７ 月 ＣＯ２ 排出量 使用量 × × × × × × 計 ＝ ＝ ＝ ＝ ＝ ＝ １０月 ＣＯ２ 排出量 使用量 × × × × × × 計 金 額（円） ６，０００ ５，０００ ―― ３，５００ ３５０ ４，３２０ １９，１７０ 量 ＣＯ２ 排出係数 ０．３６ ２．１０ ３．００ ０．５８ ２．５０ ２．３０ 合 調 査 表 ５ 月 ＣＯ２ 使用量 排出量 × ５００＝１８０．０ × ３８＝ ７９．８ × ＝ × ２６＝ １５．１ × ６＝ １５．０ × ４２＝ ９６．６ 計 ３８６．５ 金 額（円） ５，８００ ４，７００ ―― ３，３００ ２１０ ４，０３２ １８，０４２ ＣＯ２ 排出係数 ０．３６ × ２．１０ × ３．００ × ０．５８ × ２．５０ × ２．３０ × 合計 ８ 月 ＣＯ２ ＣＯ２ ＣＯ２ 金 額（円） 排出係数 使用量 排出量 排出係数 ・電気やガスなどの使用量及び金額は、検針票や請求書で ０．３６ × ＝ ０．３６ ２．１０４ × ＝ ２．１０ 調べて記入してください。 ３．００ × ＝ ３．００ ０．５８ × ＝ ０．５８ ・水道は２か月ごとの請求となるため、１か月に換算して ２．５０ × ＝ ２．５０ 使用量及び金額を記入してください。 ２．３０ × ＝ ２．３０ 合 計 合 ・ガソリンは購入量を目安に、使用量及び金額を記入して １１月 ください。 ＝ ＝ ＝ ＝ ＝ ＝ １ 月 ＣＯ２ 排出係数 ０．３６ ２．１０ ３．００ ０．５８ ２．５０ ２．３０ 合 ＣＯ２ 排出量 使用量 × × × × × × 計 ＝ ＝ ＝ ＝ ＝ ＝ ２ 月 金 額（円） ＣＯ２ 排出係数 ０．３６ ２．１０ ３．００ ０．５８ ２．５０ ２．３０ 合 ６ 月 ＣＯ２ 使用量 排出量 ４９０＝１７６．４ ３７＝ ７７．７ ＝ ２５＝ １４．５ ２＝ ５．０ ４０＝ ９２．０ ３６５．６ ９ 金 額（円） 金 額（円） 記入例 ＣＯ２ 排出量 金 額（円） ＝ ＝ ＝ ＝ ＝ ＝ １２月 ＣＯ２ 排出量 使用量 × × × × × × 計 金 額（円） ＝ ＝ ＝ ＝ ＝ ＝ ３ 月 ＣＯ２ ＣＯ２ ＣＯ２ ＣＯ２ ＣＯ２ ＣＯ２ 金 額（円） 金 額（円） 排出係数 使用量 排出量 排出係数 使用量 排出量 排出係数 使用量 排出量 電 気（kwh） ０．３６ × ＝ ０．３６ × ＝ ０．３６ × ＝ 都市ガス（ｍ3） ２．１０ × ＝ ２．１０ × ＝ ２．１０ × ＝ ＬＰガス（ｍ3） ３．００ × ＝ ３．００ × ＝ ３．００ × ＝ 水 道（ｍ3） ０．５８ × ＝ ０．５８ × ＝ ０．５８ × ＝ 灯 油（㍑） ２．５０ × ＝ ２．５０ × ＝ ２．５０ × ＝ ガソリン（㍑） ２．３０ × ＝ ２．３０ × ＝ ２．３０ × ＝ 合 計 合 計 合 計 ※CO2 排出量の単位：KgCO2 ※電気やガスの使用量及び金額は請求書で調べて記入してください。水道は２か月ごとの請求となるため、１か月に換算して使用量及び金額を記入してください。 ※ガソリンは購入量を目安に、使用量及び金額を記入してください。 ５，７００ ４，６００ ―― ３．１００ ７０ ３，８４０ １７，３１０ 月 使用量 × × × × × × 計 金 額（円） 金 額（円）
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