FAX送信先 0428－78－7330

地域で支援する、障害者自動車運転リハビリテーション基礎セミナーin東北ＦＡＸ申込用紙
３月１日より満員になり次第募集終了です。
お申込の前に必ずホームページの募集状況をご確認下さい。すでに満員の場合があります。
http://www.hcd-japan.com
聴講者氏名
ふりがな
〒
招待状送付先住所
勤務先へ送付希望の場合は勤務先名部署名など必ずご記入ください。
連絡先電話番号
自宅
携帯
返信ＦＡＸ番号
聴講申込日
（丸を付けて下さい）
勤務先
（丸を付けて下さい）
(
)
入金確認後、ＦＡＸにて入金確認ご案内を送信いたします。
□5月23日のみ　□5月24日のみ　□5月23,24日の両日
５，９４６円（税込）　５，９４６円（税込）　９，８９２円（税込）
□医師　□理学療法士　□作業療法士　□言語聴覚士　□臨床心理士　□研究者
ご職業
（丸を付けて下さい）
□その他医療従事者　□行政機関職員　□福祉相談員　□教習指導員
□その他（その他を選択された方は必ずご記入ください。）
□５月２３日のみ注文する７９０円　□５月２４日のみ注文する７９０円
お弁当の注文
（丸を付けて下さい）
□２３，２４日の両日で注文する１５８０円　□注文しない
（１個７９０円税込です。参加費に合算してお振込下さい）
お振込予定日
領収書の有無
（丸を付けて下さい）
月　日
＊参加確定は振込確認が出来た時点です。振り込み時期によっては、満員となる場合があり
ます。満員の場合は後日全額返金となります。
＊お振込予定日まで振り込み確認が出来ない場合は、お申込キャンセルとなります。
□必要　□不必要
領収書の宛名（　）
□必要　□不必要
受講証の発行
（２日間聴講された方限定で、研修会受講証をお渡しします）無料
参加費お振込先
ジャパンネット銀行
すずめ支店（００２）
普通　２５１９３４９
トクヒ）日本身障運転者支援機構　宛
備考
主催者への要望などご自由に記載して下さい。
ＦＡＸ送信先　０４２８－７８－７３３０
ＮＰＯ法人日本身障運転者支援機構
〒１９８－０１７１　東京都青梅市二俣尾３－９６０－２
本申込書送信後、参加費のお振込をお願いします。お振込確認後、ＦＡＸにて入金確認のご案内を送付いたします。

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