平成27年度
※ 提出の際は、お手元に控え
（コピー）
をおとりください。
申込用紙
お申込日
フリガナ
氏名
Sactive倶楽部歴
連絡先
平成26年度会員 ・ それ以前 ・ 初
昼・夜 鑑賞回希望
基本3公演セット
15,750円
大ホール共通座席 階 列 番 昼13時開演
・ 夜17時30分開演 ）
ミュージカルロマンス＆ショーレビュー （ 昼14時開演 ・ 夜18時開演 ）
松竹大歌舞伎公演
（ 大ホール個別
松竹大歌舞伎
階 列 番
組み合わせ
マイセレクト
（ご希望は○印）
マイセレクト
（ご希望は○印）
※財団記入欄
※財団記入欄
（ ）代
※財団記入欄
※財団記入欄
場合
年代
（ ） -
お申込み内容
の
男 ・ 女
※公演チラシと毎月お届けする情報誌の郵送先をご指定ください。
〒
希望の
性別
※初めてお申込みの方、変更がある方のみご記入ください。
いずれかに○ （ 自宅 ・ 勤務先 ）
座席指定
平成27年 月 日
野村万作･萬斎
※財団記入欄
大ホール個別
階 列 番
※財団記入欄
宝塚歌劇宙組全国ツアー公演
ざ･が∼まるちょば
カンパニー
4,500円
松本清張 朗読劇
2,250円
大ホール
※財団記入欄
階 列 番
※財団記入欄
小ホール自由席
お申込み 基本3公演
大ホール個別
階 列 番
マイセレクト
（ご希望は○印）
マイセレクト
（ご希望は○印）
オーケストラ公演(仮)
2,700円
山中千尋
ジャズピアノライブ
4,500円
大ホール
※財団記入欄
階 列 番
中ホール
※財団記入欄
列 番
＋ マイセレクト 公演 合計 ￥ ※追加のお申込みの場合 マイセレクト 公演 合計 ￥ （ご希望を○で囲んでください）
※サクティブパスポートと引換えです。
① 窓口現金一括払い
※財団記入欄
② クレジットカード払い
※財団記入欄
【お支払い期限 4/12（日）】
【お支払い期限 4/12（日）】
領収日 / 受領印 領収日 / 受領印 ③ 北上信用金庫預金口座振替（一括・分割3回）
【 引落日 ①4/27②5/27③6/26】
※初めてお申込みの方は『北上信用金庫預金口座振替依頼書』
を申込受付時にご記入いただきますので
お届け印鑑をご持参ください。
一般財団法人北上市文化創造
024-0084
北上市さくら通り2-1-1
サクティブパスポート
お渡し確認印
予約番号 No. 追加予約番号 No. ※財団記入欄