㈱九州観光 浜田・石井 行 ＦＡＸ ０９３－６８１－３７７２ 第５０回日本理学療法学術大会 申込書 お申し込み フリガナ/ 代表者名 〒 住 所 ［クーポン送付先］ フ リ ガ ナ 氏 名 例 1 2 3 4 5 年 令 キュウシュウ イチロウ 九州 一郎 38 性 別 男 ご宿泊日とご希望ホテルNo. に○印をお付け下さい 6月4日 6月5日 ○ １・ ２ ・ ３ １・２・３ １・２・３ １・２・３ １・２・３ １・２・３ 備考欄 ：その他ご希望事項を御記入下さい。 ①・２・３ １・２・３ １・２・３ １・２・３ １・２・３ １・２・３ （ ） － 内線（ ） ご 連 絡 ＴＥＬ （ ） － 連 絡 先 ＦＡＸ （ ） － 交通機関のお申込み(往路・復路便とも発着地空港と航空会社をお選び戴き、出発時間をご記入下さい) 6月6日 １ ①・２・３ ② １ １・２・３ 2 １ １・２・３ 2 １ １・２・３ 2 １ １・２・３ 2 １ １・２・３ 2 ○ 勤 務 先 ＴＥＬ 発着地空港と航空会社 福 岡 1 JAL 2 ANA ３ SFJ 北九州 １ JAL ②SFJ 福 岡 1 JAL 2 ANA ３ SFJ 北九州 １ JAL ２ SFJ 福 岡 1 JAL 2 ANA ３ SFJ 北九州 １ JAL ２ SFJ 福 岡 1 JAL 2 ANA ３ SFJ 北九州 １ JAL ２ SFJ 福 岡 1 JAL 2 ANA ３ SFJ 北九州 １ JAL ２ SFJ 福 岡 1 JAL 2 ANA ３ SFJ 北九州 １ JAL ２ SFJ 往路期日 往路便 復路期日 復路便 6月5日 07時00分 発 6月7日 １7時１５分 発 月 日 時 分 発 月 日 時 分 発 月 日 時 分 発 月 日 時 分 発 月 日 時 分 発 月 日 時 分 発 月 日 時 分 発 月 日 時 分 発 月 日 時 分 発 月 日 時 分 発
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