【注】変更を希望する月の「前の月の２５日」までに 提出してください。（市こども家庭課必着） 直 営 ※申込期限が閉庁日（土、日、祝日等）の場合の申込期限は 翌営業日です。 平成２７年度 放課後児童クラブ利用 利用区分 変更申込書 利用区分等 区分等変更申込書 平成 年 月 日 佐 賀 市 長 様 ［保護者］ 住 所：佐賀市 ふりがな 氏 名： 連絡先： ㊞ 続柄： 放課後児童クラブの利用区分の変更について、次のとおり申し込みます。 希望する 児童ク ラブ名 （ ふりがな 入 会 児 童 性 別 ）児童クラブ 男・女 生年月日 学 校 名 （ ）小学校 学年・組 きょうだい児 きょうだい児の利用 氏名 平成 年 ・ ・ ※4月以降の学年 □あり □なし □ 年間を 年間を通して利用 して利用する 利用する場合 する場合※月～金曜 現在利用している区分 (平日：放課後～17:00/ 長期休業：8:00～17:00) 【変更前】 変更前】 □ 月別に利用する 利用する場合 する場合 ・利用している区分をすべて選んで □にチェックを入れてください。 （月別の場合は希望月を○で囲んで ください。） ※月～金曜 追 加 □ 延長 (17:00～18:30) 追 加 □ 延長 (17:00～18:30) 利用希望月（※記入必須） 利用希望月 【4・5・6・7・8・9・10・ 10・11・ 11・12・ 12・1・2・3月】 □ 土曜日（ 土曜日 8:00～17:00） □ 年間を 年間を通して利用 して利用する 利用する場合 する場合※月～金曜 今後利用を希望する区分 (平日：放課後～17:00/ 長期休業：8:00～17:00) 【変更後】 変更後】 □ 月別に利用する 利用する場合 する場合 ・利用している区分をすべて選んで □にチェックを入れてください。 （月別の場合は希望月を○で囲んで ください。） ※月～金曜 利用希望月（※記入必須） 利用希望月 【4・5・6・7・8・9・10・ 10・11・ 11・12・ 12・1・2・3月】 □ 土曜日（ 土曜日 8:00～17:00） 変更を希望する理由 変 更 を 希 望 す る 年 月 日 平成 年 月 処理状況 こども家庭課 記 載 欄 ※月途中で変更される場合でも、 日割り計算はできません。 日 受付 ク ラ ブ： ／ 窓口・クラブ・郵送 システム： ／ 受付者： 保 連 絡： ／ 時 間：
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