（様式１） 第 1５回全国障害者スポーツ大会個人競技選手推薦調書 ふ り が な 氏 性別 名 男・女 生年月日 Ｔ Ｓ 年 月 日 Ｈ （ 歳） ※平成 27 年 4 月 1 日現在 〒 住 所 ＴＥＬ 勤務先及び 学校・施設名 ＦＡＸ 学年 〒 勤務先及び 学校・施設住所 ＴＥＬ 身体障害者手帳・ 療育手帳もしくは それに該当する 障がい名 ＦＡＸ 身体障害者手帳 都道府 県 名 療育手帳 種別・等級 番 号 第 種 級 地 区 第 第 号 番 号 Ａ ・ Ｂ Ｔ 障 交 付 Ｓ 年 月 日 害 年月日 Ｈ 名 ※療育手帳のない者は、障がい名のみ記入 原疾患（障がいの原因となっている傷病名等：脳性麻痺、二分脊椎等具体的に） ※視覚障がいの方は視力をご記入ください ①裸 眼：視力（右） （左） 視野（右） ②矯正後：視力（右） （左） 視野（右） 障 が い 名 重複する障がいの 有・無 有無と障がい名 使用補装具 （競技中に使用す るもの） 歩行 補助杖 （左） （左） ・矯正不可 主たる 障がい 松葉杖（１本・２本） 車椅子 クラッチ（１本・２本） 杖・その他（ ） 身 体 ・ 知 日常生活 的 手駆動（両手・片手） 足駆動（前向・後向、手足併用含） 電 動 有 １．自 立 ２．一部介護 ３．全 介 護 ・ （※回数 １ ２ ３ 自己記録： 自己記録： 自己記録： 推薦理由 上記の者を推薦いたします。 平成 住 所 推薦団体名 〒 無 回） 全国大会出場歴 ※平成 13 年以 大会名（最も最近 降の出場回数 のもの） 介護の状況 又は 付添者の有無 希望競技 （１競技のみ） 希望種目 号 年 月 日 電話番号 代表者名 印
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