（様式5）要部写真申請・実績報告（いずれかに〇）

設備設置（平成26年度補正）
（様式５）要部写真
申請　・　実績報告　（いずれかに〇）
申請者名
作成日平成　年　月　日
設置場所名称
充電設備等設置工事費
機　器　名
＜着工前＞
充電設備設置場所の全景
着　工　前
項目番号
コメント
充電設備等
充電設備本体を含む設置場所の全景
（1）①
完　成
設置した充電設備の
銘板部分
完　成
メーカー名：
型式　：
製造番号　：
項目番号
コメント
報会社
告所属
者氏名
項目番号
コメント
（1）①
設置した別体型機器の
銘板部分
（1）①
完　成
メーカー名：
型式　：
製造番号　：
項目番号
コメント
（1）①

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