第１０号様式 船橋市特定地域型保育事業者確認変更申請書 年 船 橋 市 長 月 日 あて 所 申請者（法人等） 名 在 地 称 代表者氏名 印 子 ど も・子 育 て 支 援 法 第 ４ ４ 条 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 確 認 の 変 更 を 受 け た い の で、下記のとおり申請します。 記 名称 □ 小 規 模 保 育（ □ A 型 □B 型 □C 型） 保育 □居宅訪問型保育 地域型保育事業の種類 所在地 事 業 所 連絡先 フリガナ 氏名 管理者 生年月日 住所 名称 所在地 主たる事務所 連絡先 申 請 者 フリガナ 氏名 代表者 生年月日 住所 職名 □事業所内保育 □家庭的 3 号認定子ども 合計 0歳 利用定員 1～ 2 歳 人 ※地域枠の人数（事業所内保育のみ） 人 人 利用定員を増加しようとする理由 添付書類 □ 事業所の平面図（各室の用途を明示するもの） □ 設備の概要 □ 職員の勤務体制及び勤務形態一覧表 人
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