第１号様式（第５条関係） 平成27 (2015)年 4月 日 （あて先） 日 野 市 長 団 体 名 代 表 者 印 〒191- 代表者住所 日野市 マンション名 （電 話） （ ） 平成27 (2015)年度 日野市子ども会育成補助金交付申請書 平成27 (2015)年度 日野市子ども会育成補助金として下記の金額を交付されるよう、関係書類 を添付のうえ申請いたします。 記 1 交付金申請額 2 添 付 資 料 円 事業計画書 その他関係書類 第２号様式（第５条関係） 事 業 計 画 書 1 事業実施予定期間 平成27年4月1日 平成28年3月31日 ～ 2 事業計画 事 業 名 実 施 時 期 事 業 内 容 3 事業収支予算 １） 収入の部 科 単位：円 目 平成27年度予算額 市補助金 会 費 前年度繰越金 合 計 ① 平成26年度決算額 ２） 支出の部 科 単位：円 目 合 計 ※①と②は同額となります。 平成27年度予算額 ② 平成26年度決算額 4 役員名簿（会長、副会長、書記、会計、理事等を記入してください。） 役職名 氏 名 住 所 電 話 日野市子ども会育成補助金交付申請に関わる情報提供事務取扱要領に基づく情報提供に同意 しますか。（今年度、市等から行事等のお知らせを送付されることを希望しますか？) (どちらかを○で囲んで下さい。) 同意（希望）する 5 会 員 数 （子 ど も） 男 ・ 同意（希望）しない ※市内在住の小学生に限ります。 ※同一人物の複数団体での申請はできません。 女 合 計 6 添 付 書 類 平成27年度 4月１日現在の子どもの名簿 ※氏名、住所、学校名、学年 が記載されているもの。様式は自由です。 ※名簿の紙のサイズはＡ４ にしてください。 第４号様式（第７条関係） 年度 起 案 番 号 27 平成27年 (2015年) 月 日 日野市子ども会育成補助金交付請求書 （あて先） 日 野 市 長 団 体 名 代 表 者 印 〒191- 日野市 代表者住所 マンション名等 （電 話） （ ） 平成27 (2015)年度 日野市子ども会育成補助金として下記のとおり請求します。 請 求 金 額 円也 下記の口座への振込みを依頼します。 銀 行 信用組合 金融機関名 信用金庫 農 支店 協 預金種別 （○で囲む） 口座番号 １． 普通 ２． 当座 ３． 貯蓄 フリガナ 口座名義 委 任 状 補助金の受領は、 団 体 名 様 に委任します。 代 表 者 印 記入例 ※提出前にコピーをとって保存しておいてください。 ※修正液は使用しないでください。 第１号様式（第５条関係） 平成27 (2015)年 4月1日 （あて先） 日 野 市 長 訂正も含めて、すべて同じ印鑑を 使用してください。 団 体 名 代 表 者 ○○○子ども会 日野 花子 日 印 野 〒191- 0016 代表者住所 （電 話） 日野市 マンション名 神明1-12-1 A-2517 042 （ 585 ）１１１１ 平成27 (2015)年度 日野市子ども会育成補助金交付申請書 平成27 (2015)年度 日野市子ども会育成補助金として下記の金額を交付されるよう、関係書類を 添付のうえ申請いたします。 記 1 交付金申請額 2 添 付 資 料 円 事業計画書 その他関係書類 7,000円＋（65円×子どもの人数） 子どもは市内在住者のみ交付対象。 ※この欄は訂正できません 間違えてしまった場合は、 新しい用紙にご記入ください。 平成27年度 の補助金額は、上記の計算式で交付できる見込み 注 ですが場合によっては交付額が変更されることもあります。 意 ご了承ください。 第２号様式（第５条関係） 事 業 計 画 書 1 事業実施予定期間 平成27年4月1日 平成28年3月31日 ～ 2 事業計画 事 業 名 実 施 時 期 事 業 内 容 3 事業収支予算 平成26年度 補助金実績報告書の 『平成26年度 決算額』をそのまま記入してください。 昨年度決算額が０で予算額も０の場合は記入不要。 記入例 平成26年度 補助金実績報告書 の『次年度繰越金』を記入 申請書の金額をそのまま書き写す １） 収入の部 科 目 平成27年度予算額 単位：円 平成26年度決算額 市補助金 11,160 11,160 会 費 30,000 31,000 6,687 10,988 自治会補助金 20,000 25,000 廃品回収収益金 27,000 27,552 日 12,000 野 9,895 寄附金 0 9,500 預貯金利息 0 24 107,847 125,119 前年度繰越金 バザー収益金 13,000 訂正は二重線を引き、申請書の 代表者印と同じ印を訂正印として 使用してください。 ※修正液は使用しないでください。 修正液を使用された書類は受付で きません。 ②と同額 合 計 ① 平成26年度 補助金実績報告書の 『平成26年度 決算額』をそのまま記入してください。 昨年度決算額が０で予算額も０の場合は記入不要。 記入例 ２） 支出の部 科 単位：円 目 平成27年度予算額 消耗品費 平成26年度決算額 4,500 4,200 保険代 15,000 15,000 通信費 4,000 4,320 印刷製本費 2,000 1,812 予備費 1,847 0 新一年生歓迎会 12,500 12,300 ディキャンプ 16,000 20,000 花火大会 13,000 18,500 クリスマス会 13,000 14,800 廃品回収 20,000 17,500 ６年生を送る会 0 10,000 自治会祭り経費 6,000 0 今年度より新しく科目を作る場合は、 決算額は０とご記入ください。 ①と同額 合 計 ※①と②は同額となります。 ② 107,847 118,432 4 役員名簿（会長、副会長、書記、会計、理事等を記入してください。） 役職名 氏 名 住 所 電 話 日野市子ども会育成補助金交付申請に関わる情報提供事務取扱要領に基づく情報提供に同意 しますか。（今年度、市等から行事等のお知らせを送付することを希望しますか？) (どちらかを○で囲んで下さい。) 同意（希望）する 5 会 員 数 （子 ど も） 男 同意（希望）しない ・ ※市内在住の小学生に限ります。 ※同一人物の複数団体での申請はできません。 女 合 計 0人 6 添 付 書 類 平成27年度 4月１日現在の子どもの名簿 ※氏名、住所、学校名、学年が記載されているもの。様式は自由です。 ※名簿の紙のサイズはＡ４にしてください。 年度 起 案 番 号 27 第４号様式（第７条関係） 記入例 平成27 (2015)年 月 日 記入しない 日 野 市 子 ど も 会 育 成 補 助 金 交 付 請 求 書 （あて先） 日 野 市 長 記入しない 申請書と 同じ印鑑 ※口座名義は省略せずに通帳の とおりに正確に記入してください。 （代表、会計等も名義にある場合は 必ず記入してください） フリガナも忘れずに記入してください。 名義が変わるとお振込みできませんので、 書類提出後は、補助金振込みが終わるまで 名義変更はしないでください。 （6月下旬予定） ○○○子ども会 団 体 名 日野 花子 代 表 者 日 野印 〒191- ００１６ 代表者住 所 日野市 神明1-12-1 マンション名等 A-2517 ０４２ （ ５８５ ） １１１１ （電 話） 平成27年度 (2015年度) 日野市子ども会育成補助金として下記のとおり請求します。 記入しない 請 求 金 額 円也 ゆうちょ銀行で口座番号が８桁の場合は、末尾１桁を削り、 振込み用７桁に変換して、ご記入ください。 下記の口座への振込みを依頼します。 金融機関名 口座番号 フリガナ 口座名義 銀 ○△○△ 1 2 行 信用組合 日野駅前 信用金庫 3 4 5 6 農 7 協 支店 預金種別 （○で囲む） １． 普通 ２． 当座 ３． 貯蓄 マルマルマルコドモカイ カイケイ シンメイ タロウ ○○○子ども会 会計 神明 太朗 代表者と口座名義が 違う場合のみ記入 申請書と 同じ印鑑 委 任 状 通帳に記入されているとおりに口座名義を記入 補助金の受領は、 団 体 名 ○○○子ども会 会計 神明 太朗 ○○○子ども会 代 表 者 日野 様 に委任します。 花子 日 野印
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