「そうか子育て応援・情報サイトぼっくるん運営委員」応募申込書 提出日 平成 年 ふ り が な 氏 月 性 名 男 生 年 月 日 年 月 日（ 日 別 ・ 女 歳） 〒 住 所 電 話 番 号 自宅 携帯 ＰＣ メールアドレス 携帯 所 持 端 末 職 パソコン ・ スマートフォン ・ 携帯電話 業 【お子さんがいる場合】 お子さんについて いる・いない ＊ 歳 か月 ・性別 男 ・ 女 ＊ 歳 か月 ・性別 男 ・ 女 ＊ 歳 か月 ・性別 男 ・ 女 応募の動機 子ども・子育てに関係する 気になること・知りたいこと １ ぼっくるん隊として やってみたいこと ２ ３ 【申込み・問合せ先】 イメージキャラクター ぼっくるん ぼっくるん事務局（草加市子育て支援センター企画係内） 受付時間：月～金曜日 午前8時30分～午後5時 住 所：〒340-0041 草加市松原一丁目３番１号 電 話：048-941-6791 F A X：048-941-6828 E-mail：[email protected]
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