様式 4 平成 年 月 日 認定がん専門相談員 教育・研修受講証明申請書 氏名 教育研修管理システム ログインＩＤ（※１） ※１ 国立がん研究センターがん対策情報センター教育研修管理システムのログイン ID をご記入ください。 「認定がん専門相談員」の認定に必要な教育・研修を履修しましたので、以下のように申請いたします。 証明書 番号 Ⅰ 主催者名 国立がん研究センター 名称 受講日（西暦） 基礎研修(1)(2) 2000/00/00 知識確認コース ～2000/00/00 継続研修 がん対策情報センター 認定更新研修 Ⅱ 国立がん研究センター がん対策情報センター 基礎研修(3) 2000/00/00 ～2000/00/00 2000/00/00 ～2000/00/00 2000/00/00 ～2000/00/00 受講時間 単位数 (時間) （単位） 20 時間程度 20 時間程度 20 時間程度 16 時間程度 Ⅲ-３ Ⅲ-４ Ⅲ-５ Ⅳ-１ Ⅳ-２ Ⅳ-３ Ⅳ-４ Ⅳ-５ 単位（Ⅲ群 認定更新研修の場合は 3 年分の受講証書が必 Ⅲ-２ 計 3 つの研修のうちのい ずれか。 Ⅲ-１ Ⅲ群、Ⅳ群の単位数 備考 単位 / Ⅳ群 単位） 要。 認定更新者は提出不 要。 お手数ですが資料管理の関係上こちらにも→ 認定申請者氏名をご記入ください。 （証明書番号 Ⅰ ） ●証明書番号に対応する証明書のコピー（1 枚）を貼り付けてください。 証明書のコピー（Ａ4 サイズでコピーすること）の左上に証明書番号、右上に認定申請者氏名を大きく記載する形でも構いません。 （Ⅳ群の場合は、裏面に当該研修等で学んだ内容が、がん相談支援業務上どのように役立つと考えるのかを 400 字以内で記載） お手数ですが資料管理の関係上こちらにも→ 認定申請者氏名をご記入ください。 （証明書番号 Ⅱ ） ●証明書番号に対応する証明書のコピー（1 枚）を貼り付けてください。 証明書のコピー（Ａ4 サイズでコピーすること）の左上に証明書番号、右上に認定申請者氏名を大きく記載する形でも構いません。 （Ⅳ群の場合は、裏面に当該研修等で学んだ内容が、がん相談支援業務上どのように役立つと考えるのかを 400 字以内で記載） お手数ですが資料管理の関係上こちらにも→ 認定申請者氏名をご記入ください。 （証明書番号 Ⅲ- ） ●証明書番号に対応する証明書のコピー（1 枚）を貼り付けてください。 証明書のコピー（Ａ4 サイズでコピーすること）の左上に証明書番号、右上に認定申請者氏名を大きく記載する形でも構いません。 （Ⅳ群の場合は、裏面に当該研修等で学んだ内容が、がん相談支援業務上どのように役立つと考えるのかを 400 字以内で記載） お手数ですが資料管理の関係上こちらにも→ 認定申請者氏名をご記入ください。 （証明書番号 Ⅳ- ） ●証明書番号に対応する証明書のコピー（1 枚）を貼り付けてください。 ●当該研修等で学んだ内容が、がん相談支援業務上どのように役立つと考えるのかを 400 字以内で記載してください。 証明書のコピー（Ａ4 サイズでコピーすること）の左上に証明書番号、右上に認定申請者氏名を大きく記載する形でも構いません。 （Ⅳ群の場合は、裏面に当該研修等で学んだ内容が、がん相談支援業務上どのように役立つと考えるのかを 400 字以内で記載）
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