トップ層の国際的な活躍に向けた支援

海外遠征支援申込み書
日本４７０協会　御中
セールナンバー
JPN
振込み先情報
銀行名
支店名
普通・当座
口座番号
スキッパー
振込み名義名（カタナカ記入）
ク　ル　ー
氏　名
フ　リ　ガ　ナ
男・女
生　年　月　日
男・女
１９　年　月　日　才
〒
１９　年　月　日　才
〒
自　宅　住　所
自　宅 T　E　L
携　帯 T　E　L
Eメールアドレス
勤務先又は学校名
所属クラブ等
４７０協会会員番号
海外遠征レース名
遠征期間
使用用途計画
今後４７０界にどの様に貢
献が出来る可能性がある
か！
※1．スキッパー・クルーそ
れぞれが、記入のこと。
※2．枠内に収まらない場
合は別途作成し、提出も
可能。
2013年　月　日　～　月　日

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