池の里市民交流センター施設利用団体申請書 第 号 （平成 年 月～平成２８年３月分） フリガナ 年 申 請 名称 月 日 新規 ・ 更新 フリガナ 代表者氏名 代表者住所 〒 昼間連絡先 代表者連絡先 主な利用内容 1 上記以外の 方の連絡先 2人 2 フリガナ 自宅 氏名 昼間連絡先 フリガナ 自宅 氏名 昼間連絡先 ※生涯学習あんないのPR冊子に情報を提供します 活動日時 活動場所 費用 掲載を 承諾する ・ 承諾しない 入会対象 問合せ先 池の里市民 交流センター ※池の里市民交流センターパンフレットに情報を提供します 活動日時 使用場所 掲載を 承諾する ・ 承諾しない 費用 入会対象 市外 人 問合せ先 池の里市民 交流センター ＜構成員＞ ① 住 所 市内 ② 年代等 合計 中学生以下 人 一 般 人 高齢者（６０歳以上） 人 ・障がい児・者 人 （人数） ③ 利用施設 人 多目的室 （○で囲む） 人 体育施設 アリーナ ･ グラウンド ・ サブグラウンド ･ 集会室 ※ 体育施設を利用する場合は、裏面の構成員名簿も記入してください。 ※個人情報については、池の里市民交流センターの利用に関する連絡や、活動の促進を図る目的に のみ利用させていただきます。 ＜注意＞ １．年度当初に毎年提出してください。 ２．上記内容に変更が生じた場合は速やかに再提出してください。 団体区分 一般 市外 その他 課 長 決 裁 係 長 係 員 受付 受付日 許可連絡 ／ ／ に再提出してください。 池の里市民交流センター体育施設団体申請書 第 号 ※１ 該当するものを○で囲む ※２ 中学生以下は備考欄に学年を記入 ※３ 高齢者は60歳以上 ※４ 障がい児・者は備考欄に記入し、手帳を提示 NO 氏名 ※１・２・３ 年代の分類 ※１ 居住地 1 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 2 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 3 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 4 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 5 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 6 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 7 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 8 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 9 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 10 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 11 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 12 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 13 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 14 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 15 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 16 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 17 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 18 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 19 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 20 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 21 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 22 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 23 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 24 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 25 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 26 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 27 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 28 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 29 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 30 中学生以下・一般・高齢者 市内 ･ 市外 ※構成人数が多い場合はもう一枚用紙をお渡しします。 ※２・４ 備考
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