様式１
博物館実習仮申込書
平成
遠野市立博物館長
年
月
様
私は、貴館での博物館実習を受講したく、下記のとおり仮に申し込みいたします。
記
ふりがな
氏
名
大学名
学部学科
学
年
生年月日
住
所
〒
電話番号
館長
副館長
係長
担当者
受付日
受付№
日