承
諾
書
平成２６年度 いわきバスケットボール協会小学６年生教室に参加することを承諾します。
参加選手
氏
名
生年月日
平成 ２７年
月
平成
年
月
日
日
いわきバスケットボール協会 会長
保護者氏名
住
長沢 武幸
様
印
所
電話番号
（自宅）
（携帯）