科目等履修生 履歴書 履修証明プログラム ※該当しないところを、＝で消してください。 本 籍 都道府県 現住所 〒 電 話 （ 携 帯 ） － ― ― E-mail 自宅 携帯 ふりがな 氏 名 ㊞ 生年月日（西暦 ）昭・平 年 月 年 日 月 日 生 事 項 最終学歴 職 歴 誓 約 書 平成 富山福祉短期大学長 年 月 日 殿 このたび富山福祉短期大学の「 科目等履修 履修証明プログラム履修 」を許可されました上は、 貴学の教育理念・教育目的・教育目標・教育方針等に則り、学則およびその他諸規則等に定められ た事項を守り、短大の名誉を傷つけないよう、履修生としての本分を達成することを誓います。 科目等履修生・履修証明プログラム履修生 氏 名 生年月日（西暦 住 所 〒 （本人自署・印） ）昭・平 年 月 日
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