区別返還単位数内訳書
No
中央区
(121012)
事業所番号
花見川区
(121020)
事業所名
稲毛区
(121038)
サービス種類
若葉区
(121046)
緑区
(121053)
美浜区
(121061)
年月分
被保険者番号
・ 区（保険者）ごとに用紙を分けて作成してください。（該当区に「○」）
・ サービス提供月ごとではなく、利用者ごとにまとめて記載してください。
・ 適宜用紙を複写して使用してください。
被保険者氏名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
計（単位数）
件
過誤申立(a)
再請求(b)
返還(a-b)
（単位数）
（単位数）
（単位数）
返還単位数の内訳

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