千葉市個人市県民税相当額返還金支給申請書 平成 千 年 月 日提出 葉 市 長 （申 請 者） 現 住 所： フリガナ 氏 名： 生 年 月 日： 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 年 月 日 電 話 番 号： （納税義務者） 死亡時の住所： フリガナ 氏 名： 生 年 月 日： 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 １ 返還金の対象年度 ２ 各年度の賦課期日現在の住所 年 平成 年度から平成 度 年度までの各年度分 住 所 ※現住所及び死亡時の住所と賦課期日（１月１日現在）の住所が異なる年度がある場合は、 その年度と当時の住所を記入してください。 ３ 添付書類 □ 所得税の各年分の特別還付金の支給決定通知書（写し） □ 所得税の各年分の特別還付金の額の計算明細書（写し） □ 保険年金の契約書等の写し □ 保険会社等からの年金支払通知書の写し □ その他（ ４ ） 返還金の受取方法 本店・支店 銀行等の預金口座 銀行・金庫 出張所 に振込みを希望す 組合・農協 本所・支所 る場合 預金 ゆうちょ銀行の口 座に振込を希望す る場合 口座番号 貯金口座の記号番号 －
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