修理・点検依頼シート サービス依頼日（必須） ２０ 年 月 日 Repair and check request sheet ≪選んで✔を入れてください≫ □ 英弘精機へ送付して修理依頼 □ 英弘精機へ送付して点検を 依頼 □ 現地設置先での修理依頼 □ 現地設置先での点検依頼 ≪修理・点検品の送付先≫ 〒151-0072 東京都 渋谷区幡ヶ谷1丁目21－8 英弘精機株式会社 カスタマーサポートグループ TEL： 03-3469-5908 FAX： 03-3469-5897 【代理店様情報】 御会社名 御氏名 御部署名 E-mail Tel Fax 御住所 〒 【エンドユーザー様情報】 御会社名 御氏名 御部署名 E-mail Tel Fax 御住所 〒 【装置情報】 ｼﾘｱﾙ No. 機種名 使用 熱媒体 その他 関連 お客様 電 源 設定 温度 使用量 φ V 【ご依頼内容】 依頼内容 修理 ・ 点検 ・ その他 （ ） 症状または依頼内容詳細： 【発送品 発送していただく場合は✔を入れて同梱物をご記入ください】 □ 本体 □ □ □ □ □ □ □ □
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