「ジェネリック希望シール付リーフレット」
申込み用紙
管工業健康保険組合 業務部審査課 宛
「ジェネリック希望シール付リーフレット」を
部 申し込みします。
枠内に数字をご記入下さい。
ＦＡＸ 03-3291-4430
事業所記号
(保険証の記号）
事業所名称
送付先
〒
－
※ 個人でお申し込みの方は、保険証の番号と宛名をご記入下さい。
保険証の記号番号
宛 名
送付先
〒
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