放射線科専門医制度
研修指導者資格認定申請書
公益社団法人 日本医学放射線学会
理事長 本田 浩 殿
このたび、日本医学放射線学会(JRS)が認定する放射線科専門医資格の取得を志
す専攻医、ならびに放射線診断専門医資格または放射線治療専門医資格の取得をめ
ざす放射線科専門医の研修指導者資格認定を得たいので、必要書類を添えて申請し
ます。
添付書類
１） 放射線診断専門医認定証または放射線治療専門医認定証の写し
２） 研修指導者講習会受講証明書（原本）
申請日
氏
平成
年
月
日
名（ふりがな）
生年月日
専門医認定番号
日本医学放射線学会(JRS)
専門医認定番号
㊞
（大正・昭和）
R
（R*****ROの方のみ記入）
日本放射線腫瘍学会(JASTRO)
所属名称
連絡先（個人）
TEL : ( )
Mail :
年
月
DR ・ RO
日生

放射線科専門医制度 研修指導者資格認定申請書 R DR ・ RO

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