店舗販売業変更届書の提出部数及び記載上の注意 変更届（事前届出） 次の事項を変更する場合、事前に変更届の提出が必要です。 ①店舗の名称 ②相談時及び緊急時の電話番号その他連絡先 ③特定販売の実施の有無 ④特定販売を行う際に使用する通信手段（特定販売を行っている方のみ） ⑤特定販売を行う医薬品の区分（特定販売を行っている方のみ） ⑥特定販売を行う時間及び営業時間のうち特定販売のみを行う時間がある場合はその時間（特定販売を 行っている方のみ） ⑦特定販売の広告に正式名称と異なる名称を表示する場合はその名称（特定販売を行っている方のみ） ⑧主たるホームページアドレス（特定販売を行っている方のみ） ⑨特定販売のみを行う時間がある場合は、適切な監督に必要な設備の概要（特定販売を行っている方のみ） 書 類 提出部数 記 載 上 の 注 意 １ １ 変更年月日は、変更する年月日を記載し、事前に届出なければなりません。 ２ この届書は、変更前に提出しなければなりません。 特定販売を行う医薬 品の区分 １ １ 特定販売で取り扱う一般用医薬品について記載した書類を提出してください。 特定販売を行う際に 使用する通信手段 １ １ 特定販売で使用する通信手段について記載した書類を提出してください。 ２ 複数の通信手段を使用する場合、その全てを記載してください。 １ １ 特定販売を行う時間（曜日含む）を記載してください。 １ １ 営業時間と開店時間が違う場合にその時間を記載して記載した書類を提出してく ださい。 ２ 曜日によって特定販売のみを行う時間が違う場合、その全てを記載してください。 １ １ 特定販売の広告で使用するホームページについて記載した書類を提出してくだ さい。 ２ 複数のホームページで広告をする場合、その全てを記載してください。 １ １ 店舗で特定販売を行う方法に応じて、次に掲げる設備等のうちいずれかを整備し、 記載してください。 ア インターネット環境で行う場合 (ｱ) テレビ電話 (ｲ) デジタルカメラ及び電子メール (ｳ) 携帯電話（画像を送信できるものに限る。） (ｴ) その他同等とみなせるもの イ 電話やカタログ等で行う場合 (ｱ) デジタルカメラ及び電子メール (ｲ) デジタルカメラ及びファクシミリ (ｳ) 携帯電話（画像を送信できるものに限る。） (ｴ) その他同等とみなせるもの 変 更 届 書 変 添 参 更 特定販売を行う時間 考 特定販売のみを行う 場合、その時間 様 付 式 （事 使 書 届 主たるホームページ アドレス（インター ネット広告を行う場 合） 用 前 可 届 類 出） 特定販売を監督する ために必要な設備の 概要（特定販売のみ を行う時間がある場 合） 店舗販売業変更届書の提出部数及び記載上の注意 変更届（事後届出） 次の事項を変更する場合、変更後３０日以内に変更届の提出が必要です。 ①店舗販売業開設者の氏名（店舗販売業開設者が法人であるときは、その業務を行う役員の氏名を含む。） 又は住所 ②店舗販売業の構造設備の主要部分 ③通常の営業日及び営業時間 ④店舗販売業の管理者の氏名、住所又は週当たり勤務時間数 ⑤店舗販売業の管理者以外の当該店舗販売業において薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者 の氏名又は週当たり勤務時間数 ⑥当該店舗販売業において併せ行う医薬品の販売業その他の業務の種類 ⑦当該店舗販売業において販売・授与する医薬品の区分（特定販売を行う医薬品の区分のみを変更した場 合を除く。） 書 類 提出部数 更 届 書 ☆１ 登記事項証 明書・戸籍抄本等 書 １ １ 管理者、勤務薬剤師、勤務登録販売者が変更したときに必要です。 ただし、同一店舗における店舗管理者から勤務薬剤師及び勤務登録販売者への変更の場合、 すでに東京都北区保健所長に提出済みであれば、省略できます。 なお、薬剤師免許証又は販売従事登録証の本証を持参してください。 １ 構造設備をどのように変更したかがわかる図面（変更後の図面） 後 類 届 出） ４ 平 面 図 意 １ 新たに法人の業務を行う役員になった者について必要です。 ２ 薬事の業務を行う役員を選任し、その範囲を画定した場合は、役員の業務分担の組織 図等を提出したうえで代表権を有する役員と担当役員の診断書を提出します。北区内の 他の店舗において提出済（東京都北区保健所長あてに提出したものに限る。）であれば、 省略できます。ただし、役員の業務分担の組織図等は提出してください。 ３ 届書の備考欄に「役員は法第５条第３号イからハまでに掲げる者及び成年被後見人に 該当しない」旨を記載してください。 ４ 診断項目には「精神機能の障害の有無」と「麻薬、大麻、あへん、若しくは覚醒剤の 中毒の有無」が必要です。なお、診断年月日から３か月以内のものが有効です。 ５ 疎明書をもって診断書に代えることが可能です。その場合、「精神機能の障害により、 欠格事由に該当するものではない」「麻薬、大麻、あへん、若しくは覚醒剤の中毒者では ない」旨を記載してください。 書 （事 書 注 １ 届 ☆３ 証 の 変更内容（変更前後）が確認できる書類。 なお、東京都北区内の他の店舗において提出済（東京都北区保健所長あてに提出したもの に限る。）であれば、省略できます。ただし、役員の業務分担の組織図等は提出してくだ さい。 付 断 上 １ 変更年月日は、実際に変更した年月日（法人の登記事項の変更については変更の事実 があった年月日）を記載し、変更後３０日以内に届出なければなりません。 ２ この届書は、変更してから３０日以内に提出しなければなりません。 添 更 ☆２ 診 載 １ 変 変 記 ○ 東京都北区内の店舗販売業の申請受付及び、許可証の交付は東京都北区保健所の窓口で行います。 ○ 店舗販売業の許可の有効期間は６年となっています。 ○ ☆印の付してある書類については、「記載上の注意」の記載のとおり添付書類として省略することができます。 申請書等の備考欄に省略した書類を特定するために必要な事項（店舗の所在地、名称等）を記入してください。
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