一般競争入札参加資格審査申請書 平成 石狩湾新港管理組合 管理者 高橋 はるみ 年 月 日 様 （申請者） 所在地 商号又は名称 ふりがな 代表者職・氏名 印 連絡先(担当者･TEL) 平成27年2月26日付で入札公告のありました石狩湾新港管理組合が発注するフォークリ フト保守点検業務に係る一般競争入札参加資格について審査されたく、関係書類を添えて 申請します。 なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約しま す。 記 １ 法人の概要 設立年月日 年 月 資本金 本 千円 名 称 所在地 電話番号 ＦＡＸ番号 名 称 所在地 電話番号 ＦＡＸ番号 社 札幌市、小 樽市、石狩 市にある支 店又は営業 所等 従業員数 人（うち北海道内 人） ２ 契約実績 （１）直前２営業年度（当該２営業年度が 24 月に満たない場合は、24 月分）の決 算において、公告に定める契約と種類及び規模をほぼ同じくする契約を締結し、 かつ、誠実に履行した実績について１件以上記載し、その契約書、処理要領等、 完了検査合格通知等の写しを添付すること。 （（２）に記載する契約実績と重複 する場合は記載不要） 契約金額 契約期間 契約先 事業内容 備考 （千円） ～ ～ ３ 申出事項 入札に参加するにあたり、次のとおり申し出ます。 （１）地方自治法施行令第 167 条の４第１項に規定する者でないこと。 （２）地方自治法施行令第 167 条の４第２項の規定により競争入札への参加を排除されて いる者でないこと。 （３）石狩湾新港管理組合が行う競争入札に関する指名を停止されていないこと。 （４）次に掲げる税に滞納がないこと。 ア 道税（個人道民税及び地方消費税を除く。以下同じ。） イ 本店が所在する都府県の事業税（道民税の納税義務がある場合を除く。） ウ 消費税及び地方消費税 （５）暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第６号に規定する暴力団員）又は暴力団関係事業者（暴力団員が実質的に 経営を支配する事業者その他同条第２号に規定する暴力団又は暴力団員と密接な関係 を有する事業者をいう。）に該当しない者であること。 （６）札幌市、小樽市又は石狩市に本店、支店又は営業所等を有する者であること。 （７）労働安全衛生法（昭和47年６月８日法律第57号）第54条の３に定められた登録を受 けていること。 ４ 添付書類 （１）法務局の発行する登記事項証明書（申請書提出日から３か月以内のもの。写しでも 可） （２）道税（道が賦課徴収するものにかぎる）に滞納がないことの証明書（申請受付時前 ３ヶ月以内に発行されたもの。原本の提出又は原本提示の上、写しの提出） （３）本店が所在する都府県の事業税（道税の納付義務がある場合を除く。）に滞納がな いことの証明書（申請受付時前３ヶ月以内に発行されたもの。原本の提出又は原本提 示の上、写しの提出） （４）消費税及び地方消費税に未納がないことの証明書（申請受付時前３ヶ月以内に発行 されたもの。原本の提出又は原本提示の上、写しの提出） （５）誓約書（別記様式） （６）労働安全衛生法（昭和47年６月８日法律第57号）第54条の３に定められた登録を受 けていることを証する検査業者登録書（原本提示の上、写しの提出） （７）代理申請する場合は委任状
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