平成 岐 阜 県 知 事 年 月 日 様 住 所 氏 名 年 月 日生 調理師免許証返納届 失った免許証を発見した 次のとおり ので、調理師免許証を返納します。 免許の取消処分を受けた （※該当する返納理由を○で囲むこと。） 記 １ 免許証番号及び年月日 ２ 返納理由発生年月日 ３ 遅延理由（ ※返納期限（返納理由発生日から５日以内）を過ぎた場合のみ記入すること） （添付書類） ・調理師免許証（失った免許証を発見した場合は、その免許証）
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