調理師免許証返納届

平成
岐阜県知事
年
月
日
様
住
所
氏
名
年
月
日生
調理師免許証返納届
失った免許証を発見した
次のとおり
ので、調理師免許証を返納します。
免許の取消処分を受けた
（※該当する返納理由を○で囲むこと。）
記
１免許証番号及び年月日
２返納理由発生年月日
３遅延理由（ ※返納期限（返納理由発生日から５日以内）を過ぎた場合のみ記入すること）
（添付書類）
・調理師免許証（失った免許証を発見した場合は、その免許証）

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