様式第１号 千葉市ＳＯＳネットワーク利用申請書 年 月 日 （あて先） 千 葉 警察署長 市 長 申請者 住所 氏名 続柄 所在不明者から見て 電話番号 － － 千葉市ＳＯＳネットワークを利用したいので、次のとおり申請します。 フリガナ 所 性 別 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 氏 名 男・女 年 月 日 在 不 住 所 明 者 （居 所） ※住所と異なる場合のみ記載してください。 特徴等 発見依頼書に記載のとおり 千葉市ＳＯＳネットワークの利用に関して、次の各事項について同意します。 １ 利用者の発見依頼書における個人情報が、千葉市ＳＯＳネットワーク協力団体等に 提供されること。 ２ 発見（保護）時点において、千葉市ＳＯＳネットワークの関係機関が医療又は介護の 必要があると判断した場合、その利用に伴う費用は、このネットワーク利用者（申請者） の自己負担とすること。 ツイッター・防災行政無線・市ホームページ・ケーブルテレビにより、所在不明者の情報を 周知することに □ 同意します。 □ 同意しません。 ※いづれかにレ点をつけてください。 様式第２号 千葉市ＳＯＳネットワーク発見依頼書 発信 Ｎｏ． □ 発 □ 信 □ 元 □ □ 不明年月日 不明場所 性 年 月 千葉市 別 男 日（ 体格 ・ 女 年 太め ・ 普通 ・ やせ型 顔型 在 その他 不 上衣 中衣 下衣 履物 者 時 分頃 歳 位 ｃｍ 体重 頭髪 服 装 千葉中央警察署 千葉東警察署 千葉西警察署 千葉南警察署 千葉北警察署 齢 所 明 月 区 身長 身体的 特 徴 曜日） 午前・午後 年 ｋｇ 卵型 ・ 丸型 ・ 面長・ 角型 その他（ ） 眼鏡 有 ・ 無 所持品 その他 参考事項 上記の方を所在不明で捜しています。 □ □ □ □ □ □ 千葉中央警察署 千葉東警察署 千葉西警察署 千葉南警察署 千葉北警察署 千葉県警察本部 生活安全課 生活安全課 生活安全課 生活安全課 生活安全課 発見された場合は下記までご連絡ください。 ０４３－２４４－０１１０ ０４３－２３３－０１１０ ０４３－２７７－０１１０ ０４３－２９１－０１１０ ０４３－２８６－０１１０ １１０番 日 様式第３号 千葉市ＳＯＳネットワーク身元確認依頼書 発信 Ｎｏ． □ 発 □ 信 □ 元 □ □ 保護年月日 保護場所 性 年 月 千葉市 別 男 被 体格 曜日） 午前・午後 月 千葉中央警察署 千葉東警察署 千葉西警察署 千葉南警察署 千葉北警察署 時 分頃 区 ・ 身長 身体的 特 徴 日（ 年 女 年 齢 歳 位 ｃｍ 体重 太め ・ 普通 ・ やせ型 頭髪 顔型 ｋｇ 卵型 ・ 丸型 ・ 面長・ 角型 その他（ ） 眼鏡 有 ・ 無 その他 保 護 服 装 者 上衣 中衣 下衣 履物 所持品 その他 参考事項 上記の方の身元を確認したいので、お心当たりがある場合は下記までご連絡ください。 □ □ □ □ □ □ 千葉中央警察署 千葉東警察署 千葉西警察署 千葉南警察署 千葉北警察署 千葉県警察本部 生活安全課 生活安全課 生活安全課 生活安全課 生活安全課 ０４３－２４４－０１１０ ０４３－２３３－０１１０ ０４３－２７７－０１１０ ０４３－２９１－０１１０ ０４３－２８６－０１１０ １１０番 日 様式第４号 千葉市ＳＯＳネットワーク依頼解除通知 発信 Ｎｏ． □ 発 □ 信 □ 元 □ □ 月 発 □ □ □ □ □ 日 千葉中央警察署 千葉東警察署 千葉西警察署 千葉南警察署 千葉北警察署 年 千葉中央警察署 千葉東警察署 千葉西警察署 千葉南警察署 千葉北警察署 Ｎｏ． 見 依頼書により、協力をお願いした件につきましては、 身元確認 千葉市内 本日（ 月 日） 発 見 で 他 市 内 （ されました。 身元確認 ） ご協力ありがとうございました。 今後とも、よろしくお願いいたします。 □ □ □ □ □ 千葉中央警察署 千葉東警察署 千葉西警察署 千葉南警察署 千葉北警察署 生活安全課 生活安全課 生活安全課 生活安全課 生活安全課 ０４３－２４４－０１１０ ０４３－２３３－０１１０ ０４３－２７７－０１１０ ０４３－２９１－０１１０ ０４３－２８６－０１１０ 月 日
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