PDF版 - MCF Mobile Communication Fund NPO法人モバイル

2015 年度ドコモ市民活動団体への助成(環境分野) 申請書【協働用】
NPO 法人モバイル・コミュニケーション・ファンド
理事長殿
申請日：2015 年
月
日
団体名：
（ふりがな）：
代表者名：
印
役職名：
※申請内容について電話で確認させていただくことがありますので、
日中つながりやすい電話番号及び時間帯を記載してください。
【基本情報】郵便番号：
登記住所：
連絡責任者(ふりがな)：
電話番号：
(
時間帯：(
)
) FAX 番号：
E-mail：
URL：
※郵送先情報は同上であっても必ず記載してください。
【郵送先情報】郵便番号：
郵送先住所：
郵送先受取人(ふりがな)：
(
電話番号：
)
FAX 番号：
（※申請書は全体で 11 ページ以内に収めてください。）
1.団体の概要
団体名
団体種別
☐NPO 法人 ☐NPO 法人以外の法人格(
)
NPO 法人申請に
あたっての分野
設立趣旨
設立時期
（法人格取得時
期）
（
）
経
会
員数
常収益
経
常費用
前事業年度
財政状況
（4 月 1 日現在）
今事業年度
予算
経常収益
円
経常費用
1
円
2.団体の基礎的情報についてお伺いします。
(1)活動基盤についてお伺いします。
1.有給の専従スタッフは何名いますか？
名
2.貴団体の主な活動拠点を選択してください。
☐個人の自宅
☐公的施設（有償）
☐公的施設（無償）
☐事務所の賃借
☐その他
3.活動拠点などで整備されている物品にチェックしてください。
☐専用の固定・携帯電話
☐専用のパソコン
☐インターネット環境
☐コピー機
4.貴団体のネットワークについてチェックしてください。
☐地元の中間支援組織、自治体、公的機関などの支援を得ている
☐NPO 協議会などの地域ネットワークに参加している
☐活動に関する専門知識を持つ有識者とのネットワークがある
※有識者とのネットワークがあると答えた団体は以下欄に具体的に記載してください。
（企業・大学等所属・役職・氏名など）
(2)情報交流の状況についてお伺いします。
☐ホームページ・ブログを開設している
☐その他 SNS(ソーシャル・ネットワーキング・サービス)等による情報発信を行っている
※SNS 等による情報発信を行っていると答えた団体は以下欄に具体的なサービス名を記載してください。
☐会報を発行している（発行頻度：☐週刊 ☐月刊
☐隔月 ☐季刊 ☐その他）
☐メールマガジンを発行している（発行頻度：☐週刊 ☐月刊 ☐隔月 ☐季刊 ☐その他）
☐活動にメーリングリストを利用している
☐携帯電話のメール、GPS 機能やカメラ機能などを活用した活動を実施している
※携帯電話のメール、GPS 機能やカメラ機能などを活用したら活動を実施している団体は、
下記欄に活用事例を記載してください。
2
(3)前事業年度の資金構成についてお伺いします。
※会費、寄付、受託事業等、収入に対するそれぞれの比率をお書きください。
※受託事業、補助金・助成金、自主事業は主要なもの 3 つまでを記載してください。
・会費：
（
）％
・寄付：
（
）％
・地方自治体及び公的機関や企業からの受託事業（
）％
①（委託元：
）（金額：
（事業内容：
）
②（委託元：
）（金額：
（事業内容：
円）
）
③（委託元：
）（金額：
（事業内容：
円）
）
・地方自治体及び公的機関や財団などからの補助金・助成金（
①（助成元：
）％
）（金額：
（助成テーマ：
円）
）
②（助成元：
）（金額：
（助成テーマ：
円）
）
③（助成元：
）（金額：
（助成テーマ：
・自主事業（
円）
円）
）
）％
①（対象者：
）（金額：
（事業内容：
円）
）
②（対象者：
）（金額：
（事業内容：
円）
）
③（対象者：
）（金額：
（事業内容：
円）
）
(4)ドコモ市民活動団体への助成への応募について
・ドコモ市民活動団体への助成への応募は何回目になりますか？
（☐初めて ☐ 2 回目 ☐ 3 回目 ☐ 4 回目 ☐ 5 回目以上）
・過去にドコモ市民活動団体への助成の対象団体に選出されたことはありますか？
（☐なし ☐ 1 回 ☐ 2 回
☐ 3 回以上）
※ドコモ市民活動団体への助成の対象団体に選出された団体は下記欄に、助成対象年度、助成金額、助成時の
活動タイトルを記載してください。
3
3.協働する団体の概要
団体名
団体種別
☐NPO 法人 ☐NPO 法人以外の法人格(
) ☐法人格なし
NPO 法人申請に
あたっての分野
代表者名
設立趣旨
設立時期
会
経
員数
常収益
経
常費用
前事業年度
財政状況
（4 月 1 日現在）
今事業年度
予算
経常収益
円
助成団体名
経常費用
助成時期
円
助成金額
助成内容
他の助成機関
からの助成
団体名
団体種別
☐NPO 法人 ☐NPO 法人以外の法人格(
) ☐法人格なし
NPO 法人申請に
あたっての分野
代表者名
設立趣旨
設立時期
会
経
員数
常収益
経
常費用
前事業年度
財政状況
（4 月 1 日現在）
今事業年度
予算
経常収益
助成団体名
円
経常費用
助成時期
他の助成機関
からの助成
4
助成金額
円
助成内容
団体名
団体種別
☐NPO 法人 ☐NPO 法人以外の法人格(
) ☐法人格なし
NPO 法人申請に
あたっての分野
代表者名
設立趣旨
設立時期
会
経
員数
常収益
経
常費用
前事業年度
財政状況
（4 月 1 日現在）
今事業年度
予算
経常収益
円
助成団体名
経常費用
助成時期
円
助成金額
助成内容
他の助成機関
からの助成
団体名
団体種別
☐NPO 法人 ☐NPO 法人以外の法人格(
) ☐法人格なし
NPO 法人申請に
あたっての分野
代表者名
設立趣旨
設立時期
会
経
員数
常収益
経
常費用
前事業年度
財政状況
（4 月 1 日現在）
今事業年度
予算
経常収益
助成団体名
円
経常費用
助成時期
他の助成機関
からの助成
※足りない場合は必要枚数をコピーしてお使いください。
5
助成金額
円
助成内容
4.協働事業提案の背景
○団体が協働することで出来ること、あるいは実現したいこと
○協働に参加する個別団体が単独でも出来たこと（団体毎に簡潔に記載）
○協働に参加する個別団体が単独で出来なかったこと（団体毎に簡潔に記載）
○協働事業における代表申請団体の役割
6
5.この助成金で達成したい事
活動テーマの分類 ※最も該当する活動テーマを一つ選び、チェックをつけてください。
☐①省エネ、再生可能エネルギー導入の推進など、低炭素社会の実現に向けた活動
☐②リデュース・リユース・リサイクルなど、循環型社会を形成するための活動
☐③森林管理、里地・里山づくり、希少生物の保護など、地域の生物多様性の保全に繋がる活動
☐④化学物質・有害物質対策により地域住民の安心・安全を確保する活動
☐⑤環境教育、環境情報を通じた双方向のコミュニケーションを促進する活動
☐⑥上記①から⑤以外で「環境を守る」という視点に立った活動テーマにふさわしい支援活動
上記で 1 つ選択したもの以外で関連する活動テーマがあればその番号を記載してください。
（
）
※⑥を選択した場合、下記欄に具体的活動テーマを記載してください。
活動タイトル(20～30 文字以内)
活動タイトル
及び活動概要
活動概要
(タイトルは 20
～30 字、活動
の概要は 150～
200 字程度とす
ること)
解決したい現状・課題・解決策・効果
この助成金で
解決したい環
境を取り巻く
現状・課題・
解決策・効果
(具体的に記
入し、できれ
ば定量的に)
7
解決策に関する類似の活動実績(直近 5 年間であれば記載)
解決策に関す
る類似の活動
実績
（場所・回数・対象者・人数および具体的時期等を記載）
活動の具体的
取組み内容
8
活動の
実施体制
（継続性、将来的な広がり、環境への将来的な効果等を記載）
本活動の実施
による波及効
果（できれば
定量的に）
9
6.申請助成金
(1)申請助成金額
円
(2)予算書
収入
区
分
金額（円）
内
訳
内
訳
①申請助成金
（80％未満）
②自己資金
③その他の資金
合
計
区
分
合
計
支出
金額（円）
助成金
（①）
自己資金等
（②+③）
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
注）以下のような支出（助成金の使用）は禁止します。
・事務局長、理事、フルタイムの専従スタッフの人件費
・助成対象活動から得られる収入（講師謝礼など）の他事業への充当
・当該団体の関連団体（団体構成員が役員等を兼務あるいは資本関係のある団体等）への委託
・自団体が支払い先となるような支出、その他ＭＣＦが不適当と判断した経費
※募集要項の助成対象の経費に注意して記載してください。
10
「ドコモ市民活動団体への助成」アンケート
今後の「ドコモ市民活動団体への助成」事業の参考とさせていただきますので、アンケートにご協力をお願いい
たします。なお、ご回答の内容は、選考に一切影響いたしません。
1.「ドコモ市民活動団体への助成」をどのように知りましたか？
該当する項目にチェックをお願いします。
☐チラシ（場所：
）
☐インターネット（☐…MCF あるいはドコモの HP より / ☐…他のサイトより）
☐行政組織からの紹介（組織名：
）
☐中間支援組織や社会福祉協議会（団体名：
）
☐各種助成金セミナー（セミナー名：
）
☐過去の「ドコモ市民活動団体への助成」対象団体からの紹介
（団体名：
）
☐ＮＴＴ出版発行「ＭＣＦ子どもの明日」シリーズを読んで
☐メールマガジンや会報誌を読んで（発行元：
）
☐雑誌から（媒体名：
）
☐その他（
）
2.「ドコモ市民活動団体への助成」についてご意見やご希望をお聞かせください。
3.申請書についてご意見やご希望をお聞かせください。
ご協力、ありがとうございました。
また当団体の事務局ブログにて、過去の助成団体の活動記事等を掲載して
おりますので、ご覧ください。
(URLはコチラ http://blog.canpan.info/mcf/)

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