□酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者（第２種酸素欠乏） □有機溶剤作業主任者 □特定化学物質及び四アルキル鉛等作業主任者 □石綿作業主任者 （※申請は、各講習の種類ごとに１件（再交付及び書替の双方を含む。）の申請となります。） 修了証再交付・書替について １．再交付の場合（紛失等） （１）申 込 書 （当協会及び各地区労働基準協会にあります。） （２）写 真 （写真サイズ：縦 3cm×横 2.4cm） 1 枚 （３）返信用封筒 （住所を明記し、８２円切手を貼付してください。） （４）手 数 料 ２，１６０円（消費税込）を現金書留でお願いします。 ２．書替の場合（氏名、本籍変更） （１）申 込 書 （当協会及び各地区労働基準協会にあります。） （２）写 真 （写真サイズ：縦 3cm×横 2.4cm） 1 枚 （３）戸 籍 抄 本 原本 1 通（旧氏名及び新氏名の記載があるもの） （４）返信用封筒 （住所を明記し、８２円切手を貼付してください。） （５）旧 修 了 証 原本を添付してください。 （６）手 数 ２，１６０円（消費税込）を現金書留でお願いします。 料 【送付先】 住 所 〒030-0811 青森市青柳２丁目２番６号 宛 先 一般社団法人青森県労働基準協会 連絡先 ℡017-777-4686 お 願 FAX017-775-8109 い ！ 紛失等により、交付年月日、修了証番号がご不明の場合は、いつ頃の受講か又は同時 一緒に受講された方のお名前及びその方の修了証交付年月日、修了証番号若しくは学科 実技の講習会場等について、おわかりになる範囲内で申請書欄外に鉛筆で記入してくだ さい。検索確認にご協力をお願いします。 （特定化学物質及び四アルキル鉛等作業主任者）技能講習修了証 再交付 ・ 書替 申込書 性 （ふりがな） 氏 名 別 生 年 月 日 本 籍 年 月 日 地 男 ・ 女 生 都道府県 〒０３０－０３１１ 住 修 所 了 証 番 号：第 号 交付年月日：昭和・平成 年 月 日 再交付又は書替 の理由 平成２３年１２月１２日 申込者氏名 一般社団法人青森県労働基準協会長 １．表題の（ 殿 ）内に技能講習の種類（名称）を記入し、「再交付」・ 「書替」は、 不要の一方を＝で消してください。 ２． 「損傷による再交付」は、旧修了証を、「書替」は、記載事項の異動を証する書面 及び旧修了証を添付してください。 ３．手数料は、１件の技能講習につき、２，１６０円（消費税込）です。 ㊞ 修了証滅失事由書 私は、この度、 の修了証を滅失しまし たので報告します。 記 １． 滅失日時 平成２３ 年１２ ２． 滅失場所 自 宅 ・ 作業場所 ・ そ の 他（ ） ３． 滅失事由 盗 難 ・ 紛 ・ そ の 他（ ） 平成２３ 年１２ 月１２ 月１２ 失 日 時 分頃 日 〒０３０－１２３４ 住 所 電話番号 氏 （０１７３）７７７－７７７７ 名 一般社団法人青森県労働基準協会長 ㊞ 殿
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