車いすフェンシング申込票（PDF：61KB）

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車いすフェンシング教室
申込票
ふりがな
氏
男
年齢
性別
名
女
歳
〒
住所
電話番号
車いすスポーツ経験
有
・
障害名
無
等級
保護者の同意
上記の者がこの教室に
（未成年者）
申し込むことを同意します。
保護者名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
持病や特に注意すべきことがあればご記入ください。
特記事項
※個人情報は適切に管理し、目的外に使用することは一切ありません。
＜お申込み＞
北区役所滝野川分庁舎１階
教育委員会事務局東京オリンピック・パラリンピック担当課
〒１１４－８５４６
電話
北区滝野川２－５２－１０
３９０８－９３２８
ＦＡＸ
３９０８－１２７４

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