就 労 証 明 書 （父） 入会希望児童会名 処遇の状況 児 童 氏 名 正職員 臨時 パート その他（ ） １ヶ月の勤務日数 平日の勤務状況 土曜日の勤務状況 保 護 者 氏 名 日 １ヶ月の勤務時間 勤務曜日 時間 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ その他（ ） 勤務時間 午前 時 分 から 午後 時 分 まで ・ 不規則 勤務の有無 有 【 毎週 隔週 その他（ ） 】 無 午前 時 分 から 午後 時 分 まで ・ 不規則 勤務時間 上記のとおり、当社に就労していることを証明します。 平成 年 月 日 青 森 市 長 様 所在住所 会社名 （代表者名） 印 電話 切 り 取 り 線 就 労 証 明 書 （母） 入会希望児童会名 処遇の状況 児 童 氏 名 正職員 臨時 パート その他（ ） １ヶ月の勤務日数 平日の勤務状況 土曜日の勤務状況 保 護 者 氏 名 日 １ヶ月の勤務時間 勤務曜日 時間 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ その他（ ） 勤務時間 午前 時 分 から 午後 時 分 まで ・ 不規則 勤務の有無 勤務時間 有 【 毎週 隔週 その他（ ） 】 無 午前 時 分 から 午後 時 分 まで ・ 不規則 上記のとおり、当社に就労していることを証明します。 平成 年 月 日 青 森 市 長 様 所在住所 会社名 （代表者名） 電話 印 記 載 例 就 労 証 明 書 （父） 入会希望児童会名 児 童 氏 名 保 護 者 氏 名 甲田 青森 一郎 青森 太郎 処遇の状況 １ヶ月の勤務日数 平日の勤務状況 土曜日の勤務状況 正職員 臨時 パート その他（ ） 25 １ヶ月の勤務時間 213 勤務曜日 時間 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ その他（ ） 勤務時間 午前 8 時 30 分 から 午後 5 時 00 分 まで ・ 不規則 勤務の有無 日 有 【 毎週 隔週 その他（ ） 】 無 午前 8 時 30 分 から 午後 5 時 00 分 まで ・ 不規則 勤務時間 上記のとおり、当社に就労していることを証明します。 平成 27 年 ○ 月 × 日 青 森 市 長 様 父・母の両者がそれ ぞれ会社へ依頼する ときは、切り分けてお 使いください。 所在住所 青森市柳川二丁目1-1 会社名 ○○株式会社 青森支店 （代表者名） 支店長 山田 八郎 電話 017-123-4567 青株○ 森式 印 支会○ 店社 切 り 取 り 線 就 労 証 明 書 （母） 入会希望児童会名 児 童 氏 名 保 護 者 氏 名 甲田 青森 一郎 青森 花子 処遇の状況 １ヶ月の勤務日数 平日の勤務状況 土曜日の勤務状況 正職員 臨時 パート その他（ ） 20 １ヶ月の勤務時間 日 160 時間 勤務曜日 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ その他（ シフト制 ） 勤務時間 午前 9 時 00 分 から 午後 5 時 00 分 まで ・ 不規則 有 【 毎週 隔週 その他（ ） 】 勤務の有無 勤務時間 無 午前 時 分 から 午後 時 分 まで ・ 不規則 上記のとおり、当社に就労していることを証明します。 平成 27 年 ○ 月 △ 日 青 森 市 長 様 所在住所 青森市浪岡字稲村101-1 会社名 有限会社△△ 青森営業所 （代表者名） 営業所長 佐藤 九郎 電話 017-987-6543 青△有 森 限 印 営△会 業 社
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