ロンドン補習授業校 個人調査票 該当する箇所について記入、✓をつけてください。 提出日 校舎 校 舎 学部 ふりがな 児童・生徒 氏名 年 （名） ※英語名ブロック体で記入 日 年 組 月 日 生年月日 性 （姓） 月 平成 年 西暦 年 １年生で名札用の短めの名 前があれば記入 ふりがな 続 保 護 者 氏 名 住 自宅 00000000000 携帯 000-0000-0000 ( 柄 ) ポスト コード 所 電話番号 ※例：父（二女） 自宅 ☎ 変更後 持ち主 ※電話番号、メール、 住所の変更がありまし たら、別紙「変更届」 を担任にご提出くださ い。 補習校ＨＰ「在学生の 皆様へ」 → 「各種書 式」よりダウンロー ド。 携帯① ☎ 変更後 携帯①②は 優先順 携帯② ☎ 変更後 ※保護者以外 の連絡先（緊 急時） 携帯 ☎ 変更後 緊急連絡網に 載せる 携帯の持ち主 家族構成（本人を除く／兄弟姉妹が本校に在学中の場合は学年・組を記入） 氏名欄が足らない場合は、二段に分けてお書きください。 続柄 氏 名 （書ける範囲でご記入ください） 勤 務 先 保護者 所 在 地 連絡先☎ 勤 務 先 名前 現 地 校 等 (補習校在学 → ☎ 勤 務 先 名前 現 地 校 等 (補習校在学 → ☎ 名前 勤 務 先 現 地 校 等 (補習校在学 → ☎ 勤 務 先 名前 現 地 校 等 (補習校在学 → ☎ ☆氏名欄で、英語名の方は、ブロック体で記入し、「ふりがな」をふってください。 学校生活で、身体的に配慮するべきことがあれば、具体的にお書きください。 学 （アレルギー、視力、聴力、ぜんそく等）※応急措置は法律上、行えません。 校 生 活 に 指導上、特に配慮してほしいことがあれば、お書きください。 つ （社会性、コミュニケーション等） い て ＜裏面に続きます＞ 年 組 ） 年 組 ） 年 組 ） 年 組 ） 校舎 年 組 児童・生徒氏名 ☆該当するものすべてに、チェック（□をクリックして✓を付ける） 補習校編入学年月 平成 年 は記入 月 年より 現在までの生育歴 日系教育機関の在籍歴 出生地 学校名(幼稚園も含む) 在住期間 在学期間 日 本 で 年 年 日 英 国 で 年 年 日 )で 年 ( 今後の在英予定期間（年） 国籍について 英国永住権 未定 日本国籍 英国籍 有 年 (取得の意志有 無 その他 (国名： 日 ) ) 習いごと・趣味・特技 通学について 通学方法 片道時間 時間 分 類 現 学 校 名 地 連 絡 先☎ 校 所在地 ポスト コード 分
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